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［摘要］ 目的 探讨小剂量米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血（功血）的效果。方法 2003年5月～2006年1月我院妇科门诊将确诊为围绝经期功血的36例患者每晚睡前空腹给予口服米非司酮10 mg，连服3个月，于治疗前及治疗1个月、2个月、3个月分别抽血检查内分泌6项、肝肾功能及血常规，同时B超监测子宫内膜厚度。结果 36例患者在服药期间均闭经，血清雌激素、孕激素水平下降、FSH、LH变化不明显，无子宫内膜增厚，肝肾功能均正常，血红蛋白均有不同程度的提高，贫血得到改善。结论 小剂量米非司酮治疗围绝经期功血疗效肯定，无肝肾功能损害，是一种安全有效的治疗方法，值得推广应用。
［关键词］ 米非司酮；围绝经期；功能失调性子宫出血；子宫内膜
随着米非司酮治疗范围的拓宽，用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病已有较多报道。因其有促进子宫内膜萎缩的作用，本文对小剂量米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血（功血）的疗效和作用进行了临床分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年5月～2006年1月在我院妇科门诊就诊并确诊为围绝经期功血患者128例，根据米非司酮治疗标准纳入本治疗的患者36例。年龄45～54岁，平均49.1岁，36例患者均有不同程度贫血，平均血红蛋白值为72.18 g/L。纳入米非司酮治疗标准：（1）在接受本治疗前1年内未接受过其他激素治疗。（2）无服用米非司酮禁忌证。（3）本治疗前常规行诊断性刮宫，病理报告为单纯性子宫内膜增生过长。（4）排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌等器质性疾病。（5）治疗前查肝肾功能均正常，血常规除红细胞计数及血红蛋白值低于正常外，白细胞、血小板计数均正常。（6）患者知情并同意。
1.2 治疗方法 米非司酮（浙江仙居制药股份有限公司生产，每片10 mg），每晚睡前口服10 mg，连服3个月，患者服药前及服药后1个月、2个月、3个月共4次空腹抽血检查内分泌6项（药盒由北京倍爱康生物技术股份有限公司提供，仪器为北京倍爱康生物技术股份有限公司生产的SEROZYMEI磁酶免仪），包括促卵泡生成素（FSH），促黄体生成素（LH），泌乳素（PRL），孕酮（P），雌二醇（E2），睾酮 （T）及肝肾功能，血常规，同时做B超了解子宫内膜厚度。
1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 用药前后血清内分泌水平变化 见表1。表1 36例用药前后血清内分泌水平变化服药前后FSH、LH、T变化不明显，E2、P明显下降，差异有非常显著性（P<0.01），PRL服药后略有降低，差异有显著性（P<0.05）。
2.2 治疗前后子宫内膜厚度变化 36例患者服药前、服药1个月、服药2个月、服药3个月B超监测子宫内膜厚度分别为（1.3±0.2）cm、（0.6±0.1）cm、（0.5±0.1）cm、（0.6±0.1）cm，治疗前后子宫内膜厚度比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3 临床疗效 36例患者治疗期间均闭经，所有患者停药后随访6～12个月，26例停药后绝经（72.2%）;3例月经稀发（8.3%）;5例于停药后2～6周恢复正常月经（13.9%）;2例停药3个月后再次出现阴道不规则出血（5.6%），再次诊刮病理报告仍为单纯性子宫内膜增生过长，其中1例同意继续服用米非司酮3个月，另1例改用其他方法治疗，治疗后所有患者的贫血情况均有明显好转，血红蛋白值由治疗前（72.82±11.06）g/L上升到治疗后的（108.00±3.12）g/L。
2.4 不良反应 治疗中有13例患者出现潮热、多汗症状，余无主诉不适。肝肾功能治疗前后无明显变化，差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
围绝经期功血是指非全身或生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，多为无排卵性功血，由于其体内仅有单一雌激素作用，缺乏孕激素作用，使子宫内膜增生，继而发生雌激素撤退出血或突破出血，表现为出血量过多，出血持续时间过长和（或）间隔时间过短，它可引起患者贫血，继发感染，精神负担，甚至需切除子宫［1］，因而给患者身体和心理上都造成很大痛苦。无排卵性功血常用的内分泌治疗方法有孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法［2］，但疗效均欠满意，可能出现病情不稳定及复发的情况，特别是顽固性功血更易复发，另外，患者反复无序的诊疗更增加了病情的诊治难度。因此，围绝经期功血患者在选择内分泌药物止血时比较困难，如采用孕激素止血过程中可能会出现突破性出血，有部分患者仍达不到止血效果，而且长期应用孕激素的安全性也有待确定［3］;单用雌激素治疗可使子宫内膜过度增生，所以一般不选用雌激素止血，除非绝对排除了子宫内膜的恶性病变;而单一雄激素止血不能起到迅速止血的目的，对药物治疗无效、持久不愈、年龄较大、无生育要求的患者也可采用子宫内膜去除术或子宫切除术等手术治疗，但须承担手术风险和较高医疗费用。故临床医生在围绝经期功血的治疗中需要一种更安全、有效、经济、副作用小的治疗方法。
3.1 米非司酮的作用机制 米非司酮是法国Roussel 2 Uclaf公司在1980年研制的一种具有抗糖皮质激素、抗孕激素作用的甾体类药物，它和孕酮、炔诺酮一样都与孕酮受体有亲和力，但本身并无孕酮活性，在受体水平拮抗孕酮作用。有资料表明，米非司酮既能作用于下丘脑抑制LHRH分泌而影响FSH、LH分泌，又能直接作用于垂体抑制FSH、LH的释放。米非司酮通过对卵巢的直接和（或）间接作用，使排卵延迟，结合其诱导黄体溶解作用，使体内雌孕激素水平下降［4，5］。本资料结果显示治疗后血清E2、P值均较用药前明显下降，证明了米非司酮的这一作用。
3.2 米非司酮具有促进子宫内膜萎缩的作用 研究表明米非司酮可通过拮抗孕酮作用而促进子宫内膜细胞凋亡，影响其增生，Nayak等［6］发现在黄体期应用米非司酮或与米索前列醇联合应用均可促进猴子宫内膜腺上皮细胞凋亡，VanVem等［7］用正常成年猴做实验，在卵泡早期应用米非司酮可以观察到早期增生内膜的持续性阻滞，内膜活检显示静止期（萎缩型）表现，间质致密，服药后3个月再次活检组织学观察表明子宫内膜最低限度的增殖，类似于第一次活检观察到的子宫内膜，米非司酮这种很强的非竞争性抗雌激素作用可阻碍子宫内膜对生理雌激素的正常促分裂效应，最终导致子宫内膜萎缩、闭经，同时，米非司酮影响子宫内膜血管生成功能，导致不规则内膜血管生长调控及退化［8］，有资料显示近绝经期妇女服用米非司酮后可提前闭经［9］。以上的研究实验结果为米非司酮治疗围绝经期功血提供了理论依据，本资料中36例接受米非司酮治疗的患者服药期间均闭经，贫血症状明显改善，停药后26例绝经（72.2%），证明米非司酮对近绝经期妇女有提前闭经的作用，服药后血清E2、P均较服药前明显下降，提示米非司酮对下丘脑、垂体、卵巢有调节作用，停药后2～6周有5例患者恢复正常月经，说明米非司酮的影响是可逆的。36例患者服药后子宫内膜厚度明显变薄，服药期间子宫内膜厚度均未超过10 mm，说明米非司酮有阻碍子宫内膜发育的作用，由于小剂量米非司酮服药3个月未见明显不良反应，肝肾功能均无异常表现。综上所述，小剂量米非司酮治疗围绝经期功血具有止血、闭经的良好临床效果，对单纯性子宫内膜增生过长也有效，是一种安全、有效、副作用小的治疗方法，有一定的临床应用价值。
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8 Ghosh D，Kumar PG.Sengupta J.Effect of early luteal phase administration of mifepristone （RU486） on leukaemia inhibitory factor，transforming growth factor beta and vascular endothelial growth factor in the implantation stage endometrium of the rhesus monkey.J Endocrinol，1998，157（1）:115-125.
9 程金华，张玉荣，毛为会.米非司酮治疗子宫肌瘤52例临床观察.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）:49-50
作者单位： 430050 湖北武汉，武汉市第五医院妇产科
（编辑：田 雨）