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［摘要］ 目的 探讨腹式筋膜内子宫切除术的临床应用价值。方法 对36例腹壁横切口筋膜内子宫全切术做回顾性分析，并选择同期行传统子宫切除术36例作对照。结果 手术时间、出血量、排气时间、住院日、术后性功能，研究组与对照组比较差异有显著性。结论 腹壁横切口筋膜内子宫全切术与传统子宫全切除术相比具有手术时间短、出血少、创伤小，术后恢复快、切口美观、对性功能影响小等优点，值得临床推广应用。
［关键词］ 横切口；筋膜内；子宫；切除
近年来，随着人们对生活质量要求的提高，因良性病变切除子宫而要求保留宫颈的患者逐渐增多，但保留宫颈后有发生残端癌的危险性。筋膜内子宫切除术较好地解决了上述矛盾。笔者自2003年5月～2005年9月引用腹部横直切口间断皮内缝合［1］的优势以及腹腔镜下筋膜内子宫切除术的方法并加以适当改良，取名为“腹壁横切口筋膜内子宫切除术”，应用于子宫良性病变需行子宫切除者共36例，与传统子宫全切术36例对照总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2003年5月～2005年9月间因子宫良性病变行全子宫切除术者72例，随机分为研究组及对照组各36例。研究组采用腹壁横切口筋膜内子宫全切术，年龄37～48岁，其中多发性子宫肌瘤21例、单发性子宫肌瘤7例、子宫腺肌病5例、肌瘤合并腺肌病2例、功能性子宫出血3例；对照组采用传统式全子宫切除术（下腹正中切口），年龄44～51岁，其中多发性子宫肌瘤19例、单发性子宫肌瘤8例、子宫腺肌症3例、肌瘤合并腺肌症2例、功能性子宫出血4例；两组病例术前行常规妇科、B超和宫颈细胞学检查，对月经过多者行分段诊刮，以排除恶性病变。两组患者在年龄、手术适应证及子宫大小等方面无差异。
1.2 方法
1.2.1 两组术前准备与麻醉方法相同 术前3天肠道及阴道准备；均采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2 传统全子宫切除术（下腹正中纵切口） 手术步骤按常规［2］（略）。
1.2.3 腹壁横切口筋膜内子宫切除术 手术步骤：（1）腹壁切口取耻骨联合上3 cm横切口，长约6～8 cm，皮下组织、腹直肌前鞘正中切开2～3 cm，两侧撕拉与皮肤等长，腹直肌及腹膜均钝性分离并撕拉进腹［2］。（2）固定切口下缘腹膜于皮肤上，探查盆腔暴露子宫，以大弯血管钳钳夹双侧子宫角，缓慢向上提拉子宫，直至子宫能提出切口外。若子宫大者先钳夹一侧宫角。（3）一并钳夹缝扎切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。同法处理对侧（或先剥离肌瘤缩小子宫后）。（4）打开膀胱腹膜反折，下推膀胱约1 cm，于峡部宫颈内口水平下0.5 cm处理子宫血管；（5）在子宫血管断端上0.5 cm以电刀环形切开宫颈筋膜约0.3～0.5 cm厚，宫颈筋膜内口边缘以鼠齿钳前后左右钳夹，术者左手向上提拉子宫，右手执电刀螺旋环切宫颈管筋膜，如层次对，可见筋膜有如脱袖状从宫颈剥离，出血少，直至宫颈外口取下子宫。（6）消毒宫颈筋膜外口及阴道，以3-0可吸收线内翻荷包缝合宫颈筋膜外口，荷包缝合或间断缝合宫颈管筋膜腔，再以1-0可吸收线从左到右将宫颈筋膜内口缝合。3-0可吸收线缝合盆底腹膜并包埋附件及圆韧带残端。（7）关腹：3-0可吸收线连续缝合腹壁腹膜或不缝；1-0可吸收线连续缝合筋膜；皮肤、皮下脂肪以3-0可吸收线全层间断皮内缝合3～5针［2］。
2 结果
2.1 两组术中情况
2.1.1 手术时间 从皮肤切开开始至皮肤缝合完毕计算。观察组平均（85.44±10.27）min；对照组平均（101.72±7.50）min，两组对比有显著差异（P<0.05）。
2.1.2 术中出血量 以纱布称量法及吸引瓶内血液容积测量法为标准。观察组平均（133±41）ml；对照组平均（209±45）ml，两组对比有显著差异（P<0.05）。
2.2 两组术后情况
2.2.1 术后切口疼痛程度 以术后使用镇痛泵或肌注杜冷丁的百分比来统计。观察组41.67% （15/36）；对照组72.22%（26/36），两组对比有显著差异（P<0.05）。
2.2.2 术后排气时间 手术结束至肛门首次排气时间。观察组平均（20.83±4.23）h；对照组平均（39.42±10.03）h，两组对比有非常显著差异（P<0.01）。
2.2.3 术后切口愈合情况及住院天数 观察组术后伤口疼痛轻，下床活动早，无需拆线，伤口均I期愈合，术后4～7天出院，术后平均住院天数5.4天；对照组术后伤口疼痛明显，影响下床活动，术后7天拆线，除3例切口脂肪液化外，余均Ⅰ期愈合，术后7～12天出院，术后平均住院天数8.2天。两组对比切口愈合无差异，术后平均住院天数有显著差异（P<0.05）。
2.3 两组术后随访情况
2.3.1 生理解剖情况 术后3个月或6个月，观察组阴道穹隆均存在、无阴道缩短，宫颈小、光滑，未发现息肉，无1例发生阴道松弛或脱垂；对照组宫颈、阴道穹隆均消失、不同程度阴道缩短，有2例阴道残端息肉、1例发生阴道壁松弛及阴道顶端脱垂达坐骨棘水平。
2.3.2 术后性功能影响 观察组术后3个月88.89%（32/36）恢复性生活，术后6个月100%恢复性生活，其中1例自觉性满意度低于术前，余无变化，性功能影响率78%（1/36）；对照组术后3个月75%（27/36）恢复性生活，术后6个月94.44%（34/36）恢复性生活，术后12个月100%恢复性生活，其中13例自觉性满意度低于术前，余无变化，性功能影响率36.11%。两组对比有非常显著差异（P<0.01）。
3 讨论
3.1 腹壁横切口筋膜内子宫切除术的优点
3.1.1 腹部切口吸取新式剖宫产的切口优势并采用间断皮内缝合法 切口取向顺应人体皮肤张力线，不损伤或少损伤腹壁深、浅动脉，减少切口出血，保证术后切口组织血液供应，同时采用皮肤、皮下组织全层皮内间断缝合，针数少，术后无需拆线，切口瘢痕小。此种开关腹方法不仅简单、省时，而且切口张力小，疼痛轻，下床活动早，术后恢复快。因不需拆线，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担［2］。
3.1.2 子宫切除步骤简化、损伤小、安全性高 （1）一并切断、缝扎圆韧带、输卵管卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带），可使附件悬吊在圆韧带残端上，卵巢不致下垂，而发生卵巢静脉曲张和卵巢肿胀致慢性盆腔炎。（2）保留了宫颈筋膜、骶韧带、主韧带及宫旁组织，起到了固定盆底的作用，故能防止术后阴道松弛或脱垂。（3）保留了阴道穹隆，不缩短阴道长度和宽度，并且子宫动脉下行支未切断，盆底神经损伤小，保障阴道完整的供血系统，术后残端愈合好，对性功能影响也小。（4）因在筋膜内操作，不易损伤膀胱、输尿管、肠管等周围脏器。尤其对严重盆腔粘连者，如子宫内膜异位症、慢性炎症等，不需再分离子宫动脉结扎处以下部位的粘连，即可切除子宫，手术安全性提高［3］。
3.2 腹壁横切口筋膜内子宫切除术的利弊 利：无需高昂的腹腔镜设备及手术器械，对手术医师要求不高，熟练掌握全子宫切除术的医师能很快掌握该术式。该术式吸收新式剖宫产开关腹、皮内缝合以及筋膜内子宫切除术的优势，因无需分离膀胱、直肠壁，术中很少损伤膀胱、输尿管、直肠。此术式特别适合于子宫内膜异位症或盆腔炎性病变致盆腔脏器粘连分离困难者［3］，同时腹部横切口隐蔽、不需拆线，切口愈合美观，使该术式与传统子宫全切除术相比具有手术时间短、出血少、创伤小，术后恢复快、切口美观、对性功能影响小等优点，深受患者欢迎，值得临床推广应用。弊：术中如行筋膜切开时，深浅掌握不当，易因解剖层次不清而出血和损伤膀胱［4］；另该术式不适于子宫恶性病变及癌前病变患者，故术前常规宫颈细胞学检查及宫腔诊刮，阴道异常出血者行分段诊刮显得尤为重要。
［参考文献］
1 叶敏慧，陈珊珊.腹部横直切口间断皮内缝合32例观察.福建医药杂志，2000，22（5）：70.
2 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1992.
3 糜若然.实用妇产科手术技巧.天津：天津科学技术出版社，2001，191-192.
4 李孟达，刘映粦.妇产科新手术.北京.：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999，116-117.
作者单位： 362700 福建石狮，石狮市医院妇产科
（编辑：陆 华）