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【摘要】 随着放射性血管介入治疗技术的发展，其在妇产科领域的应用也日益增多，尤其在妇产科出血性疾病，如产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘、绒癌出血等方面发挥了重要的作用。由于它在诊断治疗过程中能够保持解剖结构的完整性，为有治疗妇科疾病要求同时尚有生育要求的妇女带来了希望，但是放射性血管介入技术在保留生育力的同时，对卵巢功能和生育功能是否有不良影响也是广泛关注的问题。本文主要通过对大量临床观察的病历及相关理论、实验进行综述，探讨介入技术对生育的影响，使其在更安全地应用于治疗疾病的同时更好地保留妇女的生育功能。
【关键词】 放射性血管介入技术；卵巢功能；生育
Effect of the radioactive vascular interventional therapy of gynecological diseases on birth
TIAN Ning，CHEN Su-wen.Department of Reproductive Regulation,Beijing Maternity Hospital，Capital University of Medical Sciences,Beijing 100006，China
［Abstract］ With the development of vascular interventional treatment with radioactive technology,Its application in the field of obstetrics and gynecology is also increasing.It plays an important role especially in hemorrhagic disease such as postpartum hemorrhage,ectopic pregnancy,uterine arteriovenous fistula,choriocarcinoma bleeding.As it can maintain the integrity of anatomy,there is also demand for the treatment of gynecological diseases in women having reproductive requirements.Whether radioactive vascular interventional techniques has an adverse impact on the ovarian function and reproductive function is a widespread concerning question.To explore the effect of radioactive vascular interventional techniques on reproductive function,clinical observation of a large number of paper medical records and related theories,experiments were reviewed,so that make this technology not only more safe in the treatment of diseases,but also hold the women’s reproductive function better.
［Key words］ vascular interventional radiological techniques;ovarian function;birth
放射介入技术是利用放射学导向技术定向地对病变器官和组织进行诊断和治疗的一门应用医学。血管介入治疗是其主要组成部分。妇产科血管介入治疗是介入放射学在妇产科的具体应用，是指在医学影像设备的指导下、结合临床治疗学的原理、通过导管等器材对妇产科疾病进行治疗的一系列治疗技术。目前已应用于多种妇产科疾病的治疗，取得一定的效果，并获得广泛的关注。由于介入放射学在疾病诊疗过程中可以保持解剖结构的完整性，为在治疗妇科疾病同时尚有生育要求的妇女带来一线希望。
1 完成生育的基本条件及影响因素
女性是生育过程的主要载体和完成者，其生育能力的维持需要具备完整的解剖结构和正常的功能。受孕的基本条件包括：卵子、精子、精卵相遇的通道、正常的子宫内膜、适合的内分泌环境。卵巢：为一对性腺，产生并排出卵子，产生激素维持内分泌环境。子宫：为生育的主要器官，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性的改变并产生月经；性交时，子宫为精子到达输卵管的通道；受孕后，子宫为胚胎着床发育成长的所在；分娩时，子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。输卵管：为一对细长而弯曲的管，内侧与宫角相通连，外端游离而与卵巢接近，其伞端有捕卵功能。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精后的孕卵由输卵管向子宫腔运行。卵巢、子宫、输卵管任何一种器官的缺失都会影响解剖结构的完整和功能的正常，发生在以上任何一种器官的疾病也会影响到生育过程的完成，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇产科出血性疾病、妇科肿瘤等都会对生育造成影响。人类在治疗影响疾病的同时总是在寻找高效但对人体影响小的治疗方法。
2 放射性血管介入技术在妇产科的应用及条件
妇产科介入治疗的发展史是伴随着介入放射学的发展而发展，追溯最早的与妇产科疾病相关的介入治疗是1921年Biechroder首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1953年Seldinger首先采用的经皮动脉穿刺导丝引导血管插管动脉造影法。1967年Margolis首先提出介入放射学（interventional radiology）的概念，这是现代介入放射学的标志。随着工业的进步、科技的发展，介入治疗所用器材也越来越先进，介入治疗的手段也越来越丰富，具体到妇产科，由单纯的灌注技术发展到栓塞技术，由一次性的灌注技术发展到间断/连续的灌注技术。
髂内动脉是盆腔脏器的主要供血动脉，由于其为终末支，这为妇产科介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖基础。髂内动脉有6条较为重要的交通支，当髂内动脉主干血流被阻断时，交通支很快开放，这个特点也有利于脏器功能的恢复，避免了对其生育能力的影响。
2.1 动脉栓塞止血治疗妇产科出血性疾病 妇产科的出血性疾病主要包括：产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘和功能性子宫出血。
传统止血方法一般是先行保守性治疗。对于少数顽固性出血患者，通常在保守治疗无效后采用髂内动脉结扎术或次全子宫切除术。前者技术难度大，成功率低。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁，血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉，故可发生再次出血。而子宫切除则意味着患者子宫的永久丧失，子宫不仅仅是一个生育器官，而且具有内分泌功能，卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，影响生育。
20世纪60年代，动脉造影首次应用于腹腔内出血的诊断。1973年首例报道介入治疗盆腔外伤所致的出血，1979年Brown等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗，并取得公认的效果，随后被广泛用于妇产科产后出血及术后出血、特殊的异位妊娠（宫颈妊娠、子宫切口瘢痕处妊娠、宫角妊娠等）、子宫动静脉瘘等盆腔出血的诊断及治疗，并明显改善了妇产科出血性疾病的预后。导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）逐渐成为近年来治疗盆腔大出血的重要方法。现在发达国家已经将子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）作为一种优于外科手术的一线方法来治疗妇产科出血，甚至有些学者认为对于有可能出血的患者可行预先置管或做预防性栓塞。
适应证:TAE的手术适应证广泛，凡造影检查能明确出血血管的妇产科大出血均可行TAE；经过保守治疗无效的各种难治性妇产科出血。
禁忌证：造影剂及麻药过敏；严重的心肝肾功能障碍；合并有其他脏器出血的DIC患者；生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者；穿刺部位盆腔急性炎症、全身高热等。
栓塞剂可使出血动脉闭塞，出血器官内动脉压明显减低，血流减少，有利于血栓的形成。同时因髂内动脉有丰富的侧支循环，通常在栓塞后不久，侧支循环即可建立，在绝大多数情况下，一侧或两侧髂内动脉近端栓塞，只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅，盆腔器官（如子宫、膀胱、直肠等）仍可以通过其他交通支获得足够的血液供应来维持需要，不至于发生坏死。
放射性血管介入技术治疗妇产科出血不仅是有肯定的疗效，而且时间短、不良反应小，更主要的优势是保留了生殖器官子宫。
2.2 应用于妇科恶性肿瘤 将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的：（1）缩小或消除癌灶使临床分期逆转，为手术治疗创造机会，提高生存质量；（2）降低肿瘤细胞的分级，消灭癌灶周围的微小转移灶，提高生存率；（３）晚期癌瘤的姑息治疗；（４）癌灶出血的止血。最常应用动脉灌注化疗的妇科恶性肿瘤是宫颈癌和滋养细胞肿瘤。此两种肿瘤亦是常见的好发大出血的妇科恶性肿瘤。
2.2.1 子宫颈癌 子宫颈癌传统的治疗是根据临床分期行手术治疗或放疗，但不论何种治疗都会因失去子宫或丧失卵巢功能而无法生育。子宫颈癌的动脉化疗在应用上分为三个阶段，第一阶段主要应用于无法手术的中晚期病例或复发病例的姑息治疗，即姑息治疗阶段，始于1952年；第二阶段应用于中晚期子宫颈癌出血或放疗后出血的止血，即对症治疗阶段，始于1976年；第三阶段是应用介入技术对具有高危因素的宫颈癌患者于术前行辅助介入化疗，属于术前治疗阶段，始于20世纪80年代末期。第三阶段的研究是当前的热点。
2.2.2 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤介入治疗主要应用于难治性病例和转移灶的处理及滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治。北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影，明确了动脉造影对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值，并应用介入治疗71例难治性绒癌包括肿瘤穿破致腹腔内大出血、阴道转移、膀胱转移、肝转移、肺转移等获得较好的效果。动脉灌注化疗对于初治者其治疗反应率近100%，而在既往有过盆腔放疗或接受过手术的患者中，其治疗反应率仅为55%，两组间统计学差异显著［1］。
选择性动脉栓塞术治疗滋养细胞恶性肿瘤原发灶及转移灶大出血是安全有效的方法，尤其是对有生育要求的滋养细胞肿瘤患者既可达到保留子宫的目的，同时也有利于随后的化学药物治疗。
2.2.3 其他妇科恶性肿瘤 对于卵巢癌，主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗，为患者获得治疗机会的几率增加或延长寿命提高生活质量的机会。
关于子宫内膜癌介入治疗研究的文献极少，目前还是在探讨阶段。由于认为子宫内膜癌对化疗尤其是全身化疗不敏感，从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。
2.3 应用于与妊娠相关的妇科良性疾病 妇科良性疾病在介入治疗中占有较大的比例。由于其具有微创、安全、并发症少的特点深受患者欢迎。与妇科恶性肿瘤不同的是，良性疾病的介入治疗一般是一次性的，而且以栓塞为主。
2.3.1 子宫肌瘤 从1995年法国学者Ravina将子宫动脉栓塞术（UAE）应用于16例症状性子宫肌瘤获得较好的临床效果后，该疗法得到广泛的应用。它的出现，为子宫肌瘤的治疗提供了创新的和具有更少创伤性的方法。综合国内外研究资料，UAE后，绝大部分患者疗效满意，异常子宫出血减少，症状减轻或消除，月经周期恢复正常，贫血改善，子宫体积减小。
需要注意的问题是术前病例的评估，术前病例的评估不完全是指适应证和禁忌证的问题。子宫肌瘤动脉栓塞在理论上除带蒂的浆膜下子宫肌瘤、部分丰富血管型子宫肌瘤外凡是可以接受传统手术治疗的患者均可接受UAE治疗。而且合并严重内科疾患或重度贫血等不适宜传统手术的患者也可以选择介入治疗。要关注肌瘤血供情况的评估、子宫内膜情况的判断及肌瘤恶性病变的排除。因此术前详细询问病史、常规的内膜活检、彩超和MRI检查、对于生长速度过快肌瘤较大的病例进行活检穿刺获得病理诊断是必要的。
2.3.2 子宫腺肌病 子宫腺肌病的动脉栓塞治疗在临床上的争议较大，不同的学者获得的临床效果不尽相同。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例较少，大部分为个案报道。广州市第一人民医院在４年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗，临床观察： 89%月经过多的患者在介入治疗后月经量减少， 70％～90％的痛经患者在介入治疗后痛经消失或明显减轻，不孕的子宫腺肌病患者在介入治疗后受孕的机会大大增加［2］。
2.3.3 异位妊娠 在异位妊娠的介入治疗中，目前报道较多的是输卵管妊娠、宫颈妊娠和宫角妊娠的治疗。
对输卵管妊娠实施介入治疗目前还具有较多的争议，争议的焦点在于其适应证的选择上。对未破裂或出血较少的输卵管妊娠的处理腹腔镜具有极大的优势和实用价值，而且技术难度小，因此有学者认为介入治疗只适用于多次输卵管妊娠、无法实施手术或腹腔镜治疗的患者。但也有学者认为，介入治疗具有微创、安全、保守治疗成功率高、副作用小、可保留输卵管，对未婚、未育妇女，特别对已切除一侧输卵管的妇女，能最大限度地保留其生育功能。
宫颈妊娠虽然少见，但危险性极大，介入治疗通过栓塞子宫动脉使胚胎坏死达到治疗的目的。宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内。因宫角部肌组织薄，血运丰富，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。介入治疗为保守治疗宫角妊娠提供了可能。
2.3.4 功能性子宫出血 导致妇科出血的原因除恶性肿瘤外，主要原因是妇科手术后及外伤性出血。对部分难治性功能性子宫出血的患者行子宫动脉DSA造影时发现，出血的原因是子宫内膜基底层与子宫浅肌层之间的微小血管瘤破裂，而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳适应证之一。
3 放射性血管介入技术对卵巢功能及生育的影响
对妇产科疾病实施介入治疗，尤其是对妇产科良性疾病实施介入治疗的最大优点是保留了有生育要求妇女的完整的生育结构基础。但目前争议最大的问题是对卵巢功能及生育有无影响，以及影响的程度，是否会对后代产生不良的影响。这也直接关系到能否将血管性介入治疗应用于有生育要求妇女的妇产科良性疾病的治疗。
3.1 临床观察 在临床观察中，Ravina等［3］报道的81例UAE患者中，6例出现术后闭经，闭经的患者平均年龄45岁。Walker等［4］报道了220例UAE患者中7例出现闭经，其中持久性闭经者3例年龄＞50岁，2例近50岁，在另2例＜50岁者9个月内月经复潮。从近年来许多文献提示，UAE治疗后出现闭经的患者大都是40～50岁围绝经期妇女，可能这时期妇女的卵巢内卵泡数明显减少，卵巢功能逐渐衰退，卵巢对血运改变和X线照射外界刺激特别敏感之故。
Stancato-pasik A［5］组于栓塞后数月内有11例患者月经恢复正常，其中2例希望怀孕的妇女都已经有了足月的健康婴儿。McLucas等［6］观察400例UAE治疗的病例，共52例小于40岁希望怀孕的患者中有14位妇女经历了17例次的妊娠，其中5例自然流产，10例正常分娩，2例正在妊娠中；分娩的10例次中，分娩的过程正常，未见孕妇或胎儿并发症的出现。
陈春林等［7］对400余例的子宫肌瘤实施UAE治疗的患者中，12例妇女经历了15例次的妊娠，其中计划外妊娠14例次，一例妇女已正常分娩一女婴，最大年龄42岁，最小26岁。
Hong等［8］报道了10例产后出血栓塞治疗的患者，年龄19～41岁，其中2例胎盘滞留，2例前置胎盘，3例胎盘粘连，1例晚期产后出血和2例其他因素所致产后出血。经动脉栓塞均取得了满意的疗效。术后患者均恢复了正常的月经周期，其中3例再次足月妊娠，并分娩健康新生儿。
Descargues［9］分析了25例UAE控制产后出血对患者月经、生育和未来妊娠的远期影响，所有病例都恢复了正常月经，有10例再次妊娠，其中4例出现早产，6例妊娠至足月，新生儿均健康，产后没有再次出现产后出血。
协和医院对30例滋养细胞肿瘤大出血的患者进行了急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞术，术后联合全身化疗，所有患者的出血均得到了及时有效的控制，4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩［1］。对14例子宫动静脉瘘患者进行了子宫动脉栓塞术，其中11例治疗成功，术后无并发症发生，保守治疗成功的患者术后均恢复正常月经，并有5例成功妊娠［10］。
广州市第一人民医院在４年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗，在观察的140例病例中，40岁以下有生育要求或有正常性生活未避孕而未受孕者35例，时间最短5年，最长16年，介入治疗后有7例8次受孕，受孕时间最短3个月，最长19个月。其中1例妊娠3个月时自然流产，1例足月妊娠顺产，母婴正常，其余行人工流产或药物流产，其中2例人工流产胚胎组织的遗传学检查未发现畸形［2］。
武汉铁路医院报道输卵管妊娠临床治愈率为97.14%，术后输卵管通畅率为91.67%，术后再妊娠率为66.67%［11］。
3.2 相关研究 在理论上，实施UAE治疗对卵巢功能影响的解剖学原因，是在进行子宫动脉栓塞时阻断了子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，导致卵巢组织内部分或全部卵泡坏死，进而出现卵巢内分泌的失常。部分学者认为子宫动脉栓塞会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，而子宫动脉卵巢支的血供占卵巢血供的50%～70%，栓塞子宫动脉会导致卵巢功能的影响；而部分学者认为由于有卵巢动脉的存在，而且UAE未破坏卵巢内正常的血管网，因此不影响卵巢的功能。因此判断在行子宫动脉栓塞时是否会栓塞卵巢支甚至卵巢血管床以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后是否导致卵巢坏死是问题的关键。是否影响卵巢功能与子宫动脉栓塞的程度和方式有关。
在应用彩超对子宫肌瘤动脉栓塞术后的患者进行卵巢血流动力学的观察时发现，子宫动脉被栓塞后，出现卵巢的灌注减少，Ryu等［12］报道UAE后50%的患者多普勒检查出现卵巢灌注血量减少。但由于侧支循环的存在，这种情况仅仅是暂时的，而且是可以预防的
从卵巢早衰定义的角度出发，判断UAE能否引起卵巢早衰，在病例上应选择小于40岁的子宫肌瘤患者进行前瞻性的研究，通过详细观察栓塞前后卵巢内分泌功能、排卵及月经情况才能较好地说明问题。吕军等［13］选择46例20～40岁的子宫肌瘤患者应用500～700 μm的PVA颗粒进行UAE，在栓塞时注意避免卵巢支的栓塞。术后连续监测激素水平，发现治疗后血E2、FSH和LH与治疗前比较未见显著差异（P>0.05）。同时对其中17例患者UAE后进行完整的排卵监测，共监测42个月经周期。17例在UAE治疗后2～5个月恢复正常排卵，其中治疗后2个月恢复排卵3例（17.6%），3个月6例（35.3%），4个月7例（41.2%），5个月1例（5.9%）。
从辐射学角度看，卵巢在所受辐射量为200～300 cGy时可出现近期或远期损伤，辐射量>400 cGy时可出现卵巢不可逆损伤。马奔等［14］将测量计放置于阴道后穹隆接近卵巢的地方进行测量，测定卵巢平均辐射量为16.64 cGy，明显低于卵巢的损伤量。
综上所述，UAE对卵巢功能的影响在多数情况下与手术者对UAE技术本身的认知有明显的关系，包括对子宫动脉卵巢支的辨认、栓塞剂的使用等。在使用合适的栓塞剂、正常栓塞的情况下UAE治疗不影响年轻妇女的女性激素分泌功能，也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经，对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂、可逆的。但对卵巢组织的过度栓塞可以导致卵巢的部分坏死或全部坏死，从而损伤卵巢功能，严重者导致卵巢早衰。因此，应用合适的栓塞剂避免对卵巢支的过度栓塞及卵巢组织的损伤是预防卵巢功能障碍的关键，故UAE对卵巢功能的损伤是可预防的，特殊情况例外。目前大部分的研究结果表明UAE对卵巢功能无影响或只有轻微的、短暂的、可恢复的影响，不影响以后患者的生育，而且会改善患者因子宫肌瘤、子宫腺肌病导致不孕的问题。临床上也有大量在接受介入治疗后成功妊娠的病例。随着科学技术的发展，放射性血管介入技术会更加广泛安全地应用于妇产科疾病治疗，并同时更好地保留妇女的生育功能。
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作者单位：100006 北京，首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科