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【摘要】 目的 探讨剖宫产术中娩头困难的处理方法及效果。方法 剖宫产术中遭遇娩头困难28例，经采用合理有效的方法处理，使28例孕妇得以顺利手术分娩。结果 28例孕妇顺利手术分娩，新生儿无一例出现并发症。结论 正确处理剖宫产术中头位难产是剖宫产成功的关键。
【关键词】 剖宫产；娩头困难
近20多年来，剖宫产率显著增加。剖宫产率的增加使围产儿死亡率由20世纪50年代前的8%～9%降至20世纪60～70年代的2.2%左右［1］。顺利娩出胎儿是剖宫产术最重要的步骤，最基本的目的亦是剖宫产术成功的关键。杜绝母儿损伤则是剖宫产术最基本的原则。但如果术前对母儿情况估计不足，术中胎儿娩出困难，出现措手不及的情况，甚至损伤胎儿，严重者则可导致新生儿窒息、颅内出血或新生儿死亡［2］。笔者采用合理的方法处理28例剖宫产术中娩头困难，取得满意临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月～2006年12月咸丰县人民医院妇产科共收治孕产妇1460 例，其中顺产752 例，剖宫产708 例，剖宫产率为48.5%。剖宫产术中发生娩头困难28例，占剖宫产术的0.4%，孕产妇年龄20～44岁，其中经产妇2例，初产妇26例。28例孕产妇中发生新生儿重度窒息2例，均抢救成功，无一例发生母儿损伤。
1.2 娩头困难的原因 （1）15例为儿头高浮，其中12例产前检查跨耻征阳性，有相对性头盆不称而行剖宫产，3例经阴道试产失败而行剖宫产术。（2）12例孕产妇在试产过程中因胎头机转异常持续性枕横位，枕后位致儿头深定而行剖宫产术。（3）1例因巨大胎儿，臀位，对胎儿体重估计不足，子宫切口过小，致娩头困难而行“┻”型切口娩出胎儿。
2 讨论
2.1 剖宫产术中娩头困难的发生率 各类剖宫产术中均有娩头困难的发生，咸丰县人民医院妇产科近年来剖宫产率有所上升，近5年来剖宫产术中娩头困难的发生率为0.4%。
2.2 防治措施
2.2.1 选择恰当的腹壁及子宫切口的大小 剖宫产术中腹壁或子宫切口过小导致胎儿娩出困难，其原因为术者对胎儿大小估计不足，或子宫下段横切口的弧度不够大，也可因子宫下段狭窄。对以上情况应立即延长腹壁或子宫切口，如系子宫下段狭窄则应作“┻”型切口。延长切口必须清楚暴露局部解剖，以避免损伤母儿。
2.2.2 选择恰当的子宫切口位置 子宫下段横切口应选择在胎头枕骨结节或胎儿上方，相当于半定或已固定的胎先露，即胎先露已入盆达坐骨棘上3 cm间。否则子宫切口过高或过低均不利于胎头娩出，子宫切口的高低应根据胎先露的高低而定。
2.2.3 胎儿因素所致娩头困难 （1）胎头浮在骨盆入口上方，尤其是巨大胎儿必须选择子宫下段相当于下2 cm或1.5 cm米处做横切口，然后破膜尽量吸尽羊水，这样既可减少羊水栓塞和新生儿吸入性肺炎的发生，又可使宫内压降低，宫腔容积缩小，诱发宫缩。同时借助手在宫底上加压下推宫底的力量，促使胎儿下降。当胎头降至子宫切口时术者右手才可进入宫腔娩出胎头，如胎头位置较高，进入宫腔之右手可钩住胎儿下颌角，将胎头向下拉至子宫切口处，再娩出胎头。（2）胎头深深固定，胎头最低点位于坐骨棘水平以下，并深深嵌在骨盆腔内，是娩头困难最常见的情况，应采取以下应急措施：选择从解剖学内口正中下4 cm处为切口，使切口达到最大的弧度和长度，有利于胎头娩出。若在下段子宫切口下方显露胎儿的颈部或胎肩时，说明胎头深嵌在骨盆腔内，此时术者应先用示、中两指，同时左手握住自己的右手腕，尽量上拉胎肩，或用示、中两指合力上拉胎肩，以助胎头娩出。如强行以手法将紧紧深嵌在骨盆腔内的胎头娩出，则有引起颅骨骨折、脑幕撕裂而导致颅内出血的危险，此时应改为“┻”型切口，以先牵胎足以臀牵引方式娩出胎儿。当儿头以枕后位深定于骨盆腔内，胎儿面部位于子宫切口下方，以手法娩出失败时，可行产钳助娩胎头。（3）臀位胎儿娩出困难，臀位两臂上举致双上肢及胎头娩出困难，常发生在骶后位以臀牵引向外牵拉胎体时，若一臂上举，则先娩出未上举之胎臂，后娩出上举之胎臂。当双臂上举时，可向胎背侧旋转胎体，依次轻巧地娩出两上臂。若胎臂上举嵌顿时，则应先将胎体稍向上推，后向胎背侧旋转胎体，以利上举之胎臂经胎儿面滑下而娩出。如此法无效，胎臂仍卡在胎头后方时，术者应伸手入宫腔内，将上举卡在胎头后方的胎臂轻轻推向胎儿面侧而娩出。胎儿下肢脱入阴道或阴道外口时，应选择古典式剖宫产术，先手法娩出胎头，后娩出胎体及胎儿下肢。
总之，正确处理剖宫产术中娩出胎儿困难，减少新生儿窒息及新生儿损伤，是剖宫产成功的关键。
【参考文献】
1 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，907.
2 田孝昆，刘元姣.实用妇产科手术损伤学.北京：科学出版社，2000，323.
作者单位：445600 湖北咸丰，咸丰县人民医院妇产科