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乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，是一种严重危害人类健康的世界性传染病，严重威胁孕产妇的生命安全。据全国监测资料报道，占孕产妇间接死亡的第二位。流行病学已证实，人群中HBsAg携带者中的50%来自于母婴传播。乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播包括：（1）宫内传播；（2）产时传播；（3）产后接触传播。
1 宫内传播
1.1 传播途径 虽然早已证实了宫内感染的存在，但具体机制尚不清楚。目前认为HBV宫内传播的途径可能为：（1）经胎盘传播；（2）经精子传播；（3）经外周血单核细胞传播。
1.1.1 胎盘传播 普遍认为HBV宫内感染是经胎盘传播。因为没有胎盘渗漏，母血就不能通过胎盘屏障进入胎儿血循环，因此，胎儿宫内感染就不能发生。闫永平等［1］用免疫组化法和原位杂交检测了101例HBsAg阳性孕妇的足月分娩胎盘，认为HBV经胎盘侵入胎儿的主要途径是经血和细胞传递的方式实现。其具体机制尚不清楚，有待于进一步研究和证实。
1.1.2 精子传播 赵连三等［2］学者对母亲无HBV感染，父亲为慢性HBV感染的4例胎儿检测表明，有1例感染了HBV，其父亲精子亦检出了HBV-DNA。体外试验表明，正常人活精子能俘获HBV-DNA。被俘获的HBV-DNA在精子内的分布位置与乙肝患者精子相同。故认为HBV可能通过精子垂直传播。目前关于HBV父婴垂直传播率尚未见报道。
1.1.3 单核细胞传播 目前对单核细胞在HBV宫内感染中的作用意见不一致。有学者认为，母亲外周血单核细胞HBV-DNA阳性可能与新生儿脐血中单核细胞HBV-DNA阳性存在一定关系。但也有学者认为两者无关。近年门可等［3］研究认为被HBV感染的单核细胞可能通过胎盘感染胎儿。这可能是宫内感染的一种机制。由于HBV感染的肝脏主要和免疫系统有关，而单核细胞是免疫活细胞的集合体，在机体免疫应答中起重要作用，所以HBV感染的单核细胞可能在病毒致病、传播方面均有作用。妊娠期间有少量的白细胞通过胎盘屏障，故HBV感染的单核细胞可能成为HBV宫内感染的重要载体。在脐血中检出HBV-DNA可作为宫内感染的标志。
1.2 影响因素 目前普遍认为HBsAg高滴定度、HBeAg阳性以及HBV-DNA高水平量是HBV宫内传播的主要影响因素。近年有学者研究证实胎盘绒毛血管内皮细胞感染是宫内感染的主要危险因素。此外，有学者认为胎儿窘迫、头盆不称也是影响宫内感染的高危因素。同时，孕妇年龄、胎儿性别、孕妇甲胎蛋白水平、第一产程长短、胎盘体积和脐带长度等也都有一定的关系。
2 分娩期传播和分娩后传播
大量的流行病学资料认为HBV母婴传播的途径尚有产时胎儿通过产道吞咽含HBsAg阳性的母血、羊水、阴道分泌物、粪便或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量出血渗入胎儿血循环引起。HBsAg阳性母血渗漏入胎儿血循环几率和产妇分娩时间的长短密切相关。
分娩后传播主要与母亲唾液及母乳喂养有关。有关资料报道在HBV母婴传播中，HBeAg阳性孕妇的新生儿发生HBV感染占3%～8%，大多数HBV感染发生在围产期和出生后。有学者对HBV感染的37对母婴配对研究，发现新生儿胃内容物HBsAg检出率为95%，而乳汁为70%，脐血50%，羊水33%，为分娩时及产后通过口感染HBV提供了证据。
3 HBV宫内感染的诊断及检测意义
区别宫内感染、分娩期感染和产后感染是很重要的。尤其明确宫内感染，应较早的予以干预，决定对策，明确产时及产后感染应进行预防性干预。
目前HBV感染的宫内诊断仍有较大困难，即使通过经母腹脐血穿刺检出HBsAg阳性也并不能代表HBV宫内感染，因脐血容易受到母血的感染。有学者发现13例HBsAg阳性的脐血中，仅有1例新生儿静脉血HBsAg阳性。目前采用的实验室诊断方法有以下几种。
3.1 血清酶联免疫法（ELISA） 对新生儿外周血清标志物如HBsAg、HBeAg、抗HBc-IGM采用ELISA法进行检测。此法沿用多年，由于检出率低，漏检了许多感染病例，因此认为单纯将其作为HBV感染指标不十分可行，但简便易行，技术成熟，适用临床筛查。
3.2 聚合酶链反应（PCR） 用HBV-DNA斑点杂交检测新生儿外周血HBV-DNA提高了HBV检出率。有学者认为，HBV可以在宫内感染胎儿的淋巴细胞，因此从脐血淋巴细胞中检出HBV-DNA对早期诊断HBV宫内感染有一定的意义。HBV-DNA是反应感染强弱的直接指标，具有快速、高效、敏感性强的特点，比ELISA方法更为有效，尤其在单核细胞中检出率更高。
3.3 其他方法 免疫组化法固相放免法及分子杂交法，虽然检出率不断提高，但实验条件要求较高，多被广泛应用于科学研究中。目前普遍认为，用循环血中的HBV-DNA水平来判断围产期传播与HBeAg或HBV标质比较是更为可靠的指标。对新生儿血清HBV-DNA，PCR检出率明显高出外周血HBsAg和抗HBc-IgM检出率，其原因可能是：（1）胎儿免疫系统尚未成熟，对HBV无反应或反映较低；（2）肝细胞未充分发育，HBsAg低水平表达；（3）来自母血的抗HBc-IgG抑制胎儿HBsAg表达和产生有效的免疫反应。因此，有些宫内感染的新生儿在出生时不能检出HBsAg或抗HBc-IgM。随着新生儿肝细胞发育成熟，抗HBc-IgG滴度下降，潜隐的HBV开始复制和表达，使其在血中能检测出。而PCR技术提高了HBV的宫内感染检出率。因此，对HBsAg阳性母亲的新生儿检测外周血HBV-DNA、抗-HBc IgM和HBsAg，并做动态观察，才有可能对HBV宫内感染做出早期和较为准确的判断。
4 HBV母婴传播的预防
4.1 建立完善的围产期保健 对HBV感染孕妇进行筛查、管理和检测，并对新生儿检测和随访，以确定胎儿是否为胎儿感染。
4.2 终止妊娠 肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论，然而有先天畸形发生率高的报道。早孕妇女HBsAg滴度高和HBeAg阳性者以终止妊娠为好。
4.3 生后预防 HBV感染孕妇的新生儿出生后立即沐浴，停止母乳喂养，并与母亲隔离4周。
4.4 免疫预防
4.4.1 婚前接种乙肝疫苗 做好婚前检查，如一方HBsAg阳性，则另一方应在结婚前完成乙型肝炎疫苗全程免疫接种。接种疫苗虽然是主动免疫，有助于打破HBV“夫妇-母婴-人群”传播链，具有双阻断功效。目前对父婴传播，通过母亲孕前接种乙肝疫苗成功，婴儿出生后约90%获得被动抗-HBs，而且能有效地避免HBV的父婴垂直传播而造成的胎儿宫内感染。
4.4.2 新生儿乙肝疫苗预防 （1）被动免疫（乙肝免疫球蛋白HBIG注射）：HBIG为高效抗HBV免疫球蛋白，它可中和进入体内的病毒，避免和减少HBsAg慢性携带者的发生，并能有效地预防和阻断输血后的HBV感染，HBIG使用越早越好，可在出生后立即肌注HBIG 1～2 ml，HBeAg阳性者与出生后立即注射HBIG，1个月和6个月后各注射HBIG 1～2 ml。一般在12个月内有一定保护力。以后抗-HBs滴度迅速下降，婴儿仍有易感性；（2）主动免疫与主动免疫加被动免疫：经乙肝疫苗注射后约有95%的患者有HBsAg的保护性抗体（抗-HBs），新生儿对乙肝疫苗也有足够的抗体效应。HBsAg阳性孕妇的新生儿需在出生后24 h内，1个月和6个月各注射乙肝疫苗30 μg。由于我国是HBV感染高发区，因而对HBsAg阴性孕妇的新生儿也在出生后24 h内、1个月、6个月各注射乙肝疫苗10 μg。大部分婴儿出现抗-HBs的免疫应答。已有不少研究提示，乙肝疫苗对新生儿的主动免疫，对阻断母婴传播可取得较满意的效果。但多数学者主张HBIG与乙肝疫苗联合应用，既可使新生儿产后获得即刻的被动免疫，又可使婴儿随后获得主动免疫产生的抗-HBs持续保护。但免疫预防只对产时和产后的母婴传播效果好，对宫内感染效果不理想。
4.4.3 宫内阻断 携带HBV的孕妇产前给予多次注射HBIG，可有效减少新生儿宫内感染。孕20 周以后，胎盘有主动从母体传输IgG抗体给胎儿的功能。因此，即便母亲HBsAg阳性，孕妇多次肌注HBIG后（孕妇在孕28周、32周、36周各注射HBIG 1～2 ml），也可经胎盘传输给胎儿，使其在宫内获得被动免疫保护，预防宫内感染。目前认为孕妇产前多次注射HBIG后可有效减少新生儿宫内感染率，而且也降低了孕妇血HBsAg滴度，注射HBIG在分娩前后的随访中未发现不良反应。
5 关于剖宫产问题
剖宫产可避免胎儿分娩过程中吸入被污染的产道分泌物，但有学者研究发现剖宫产的预防作用较小，且术中出血多，新生儿暴露于大量的被污染的母血中，故剖宫产并不能降低新生儿HBV感染率。
6 关于哺乳问题
（1）单纯HBsAg阳性产妇可以哺乳，这样可以调节婴儿产生抗体。（2）防止母婴传播的根本办法是免疫预防。（3）HBeAg阳性的产妇应停止母乳喂养。
【参考文献】
1 闫永平，徐德忠.胎盘乙型肝炎病毒感染与宫内感染的关系.中华妇产科杂志，1999，34（7）：256.
2 赵连三，刘小松，张智翔，等.乙型肝炎病毒感染经精子传播的可能性研究.中华传染病杂志，1999，7（4）：154-157.
3 门可，徐德忠，闫永平，等.血HBsAg、HBeAg阳性孕妇外周血单个核细胞HBV感染的研究.中华妇产科杂志，1996，31（10）：886.
作者单位：255036 山东淄博，淄博市桓台中医院