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【关键词】 宫内节育器；避孕；效果
宫内节育器（IUD）是当前我国育龄妇女最常用的避孕工具，我国采用节育器避孕已有30余年的历史，大量的临床观察证明，它是一种安全、有效、简便、经济，取出后不影响生育，深受广大妇女欢迎的一种避孕措施。因此研究宫内节育器放置的各个环节成为必要。
1 应用现状
全世界使用宫内节育器妇女中，我国占70％以上。在国内各种避孕措施中，IUD使用的妇女约50％。
2 种类、性能及优缺点
IUD分为惰性IUD、活性IUD两大类。惰性IUD指不释放任何活性物质的IUD，在我国应用历史最长，包括不锈钢单环、不锈钢麻花环、不锈钢宫腔型IUD、节育花等。因妊娠率高、脱落率高、续用率低，目前已淘汰使用。活性IUD以惰性IUD为载体，运载抗生育药物。目前所含抗生育药物为金属铜和孕激素。包括T型带铜IUD、V型带钢IUD、宫腔型含铜IUD、多负荷含铜IUD。此类含铜IUD与惰性IUD比较，脱落率、带器妊娠率低，续用率高，是国家计生委目前推荐使用的IUD。缺点主要为月经血量增多。释放孕激素IUD，可提高避孕效果，但可能引起阴道出血，仍在进一步研究和试用。目前我国正在积极开展释放止血药物带铜IUD，活性IUD加入止血药物吲哚美辛，经临床观察证实可有效控制放置IUD后月经血量增加，如活性r型IUD，药铜宫腔型IUD。为解决宫内节育器的脱落问题，目前正在研制和开发吉妮（Gyne Fix）系列宫内节育器，6个铜套固定在一根聚丙烯手术线上，顶端一结节固定于宫底。
3 避孕机制
宫内节育器的作用机制至今尚未完全阐明；大多数学者认为是一种局部组织对异物的组织反应，而达到抗着床和影响胚胎发育的目的。研究观察到放置宫内节育器后有以下几种反应：（1）惰性IUD：机械的异物的作用；炎性细胞增多；吞噬细胞作用；局部前列腺素增多；局部免疫反应增强。（2）活性带铜IUD：带铜IUD除了具有与惰性IUD相同的作用机制外，尚有对内膜的局部作用和直接对精子或受精卵的杀伤作用。碳酸配酶产生的是一种含锌的酶，是胚泡在子宫内膜表面附着必不可少的物质。当子宫内膜中铜离子增高，锌含量降低，含锌酶碳酸酥酶活性受到抑制。锌含量降低，还可能使胚泡表面黏多糖改变，影响子宫内膜黏液对滋养细胞的保护作用。铜离子具有杀精子作用，宫颈黏液中铜含量增加，还可影响精子的活动力。铜离子还对受精卵有直接杀伤作用。（3）含孕铜IUD：除惰性IUD作用外，孕酮使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，改变酶水平，不利于胚泡着床，改变子宫颈黏液性状。
4 避孕效果
宫内节育器的效果与其本身的性质关系很大。带铜IUD可明显增强避孕效果，国内外研究均证实高铜表面积的IUD具有更可靠的避孕效果。目前使用Tcu380A，母体乐铜375铜表面积超过300 mm2避孕效果均满意，Tcu38OA使用5年妊娠率1.5／100（妇女），Tcu220C 5年妊娠率为4.0／100（妇女），证明增加铜的表面积，妊娠率进一步下降。过去使用的金属单环，使用1年的妊娠率可达6／100（妇女），脱落率15／100（妇女），现已淘汰。
5 IUD避孕失败主要有两个原因
5.1 IUD脱落 IUD脱落的根本原因是子宫对宫腔内异物的排斥作用，随放置时间延长子宫对异物敏感性降低，脱落率逐渐下降。（1）IUD脱落具体相关因素：子宫颈口因素（子宫颈内口松弛）；子宫体因素（子宫肌壁结构紧密脱落率高）；IUD形成因素（与宫腔形态不符）；IUD大小选择不当（IUD过大或过小）；放置技术；IUD质量不合格。（2）预防：针对脱落原因，逐项加以预防。（3）处理：一旦发现脱落，改换其他类型IUD或改换其他避孕方法。
5.2 带器妊娠 诊断妊娠时宫内节育器在宫腔内。（1）原因：年轻、孕产次少的妇女；与IUD类型有关（活性IUD带器妊娠率低，铜面积大，妊娠率低）；放置技术失误。（2）预防：提高放置IUD技术，选用高铜表面积的活性IUD。（3）处理：带器妊娠应劝其终止妊娠，终止妊娠同时取出IUD。
6 放置术
6.1 适应证 已婚育龄妇女，自愿放置无禁忌证者。
6.2 禁忌证 （1）妊娠或妊娠可疑者；（2）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂及性传播性疾病；（3）凡3个月以内有频发月经，月经过多或不规则阴道出血；（4）子宫颈内口过松或重度撕裂或重度狭窄以及子宫Ⅱ度以上脱垂；（5）生殖器官畸形，如子宫纵隔、双子宫、双角子宫；（6）子宫腔<5.5 cm或>9 cm者（人工流产时和有剖宫产史者放置例外）；（7）人工流产后子宫收缩不良，出血多，可能有妊娠组织物残留或有感染可能；（8）产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，如有潜在感染或出血可能，如胎膜早破、羊水过多或双胎史等；（9）产后42天后如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置；（10）有各种较严重的全身急、慢性疾患，如心功能Ⅲ级或以上，血液疾患及各种疾病的急性期等。①有铜过敏史者，不能放置带铜节育器。②葡萄胎史未满2年慎用。③有严重痛经者慎用。④生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等慎用。⑤严重贫血Hb＜8 g慎用（LNG-IUD除外）。⑥有宫外孕史者慎用。
6.3 放置时间 无禁忌证者可选择以下时间：（1）月经期第3天起至月经干净后7天内；（2）月经延期或哺乳期闭经者，应排除早孕后可以放置；（3）人工流产吸宫术和钳刮术后可即时放置；中期妊娠引产12 h内清宫术后可即放置；（4）自然流产转经后。（5）产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者；（6）剖宫产半年后可放置；（7）剖宫产时或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置；（8）用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。
6.4 术前准备 详细询问病史，体格检查；妇科检查，有条件做滴虫、真菌及宫颈刮片检查。
6.5 手术步骤 取膀胱截石位外阴阴道消毒、铺无菌巾、暴露宫颈消毒、钳夹宫颈前唇、探测宫腔深度、放置IUD。
6.6 注意事项 （1）严格无菌操作，节育器应放置于宫底部，操作严格按节育技术常规，术后注意休息及局部卫生；（2）术后有出血多、腹痛、发热、白带异常及时就诊。术后定期随访，放置带尾IUD，经期不使用阴道棉塞。
7 副作用及并发症
7.1 子宫出血 （1）主要为月经量增多，多见于置器后3个月内。原因尚未完全明确，可能与下列因素有关：置器后内膜受损后，释放血管活性物质使血管扩张，纤维蛋白酶活性增加，前列腺素增加。（2）处理：前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛等），抗纤溶酶活性（抗血纤溶芳酸）及中药止血药（云南白药）。（3）预防：选择IUD大小合适，对月经血量较多妇女可选用带止血药IUD。
7.2 子宫穿孔：子宫壁完全被器具穿透 （1）原因：术前子宫位置判断不清。对哺乳期子宫、瘢痕子宫等情况未高度重视、操作粗暴。（2）诊断：器械进入子宫腔超过子宫大小，无底感。受术者有轻重不同的腹痛。若穿孔部位伤及大血管有内出血。（3）处理：单纯性穿孔住院严密观察，注意缩宫素及抗生素的应用情况。疑内脏损伤剖腹探查。（4）预防：针对发生原因进行预防。
7.3 感染 术前无生殖器炎症，术后2周内发生生殖器官炎症。（1）原因：未按无菌操作规程，消毒不严格。术前患者有生殖器炎症未予治疗放器。放器后近期不注意局部卫生。（2）诊断：放或取IUD后受术者出现腹痛、腰痛，出血、血性或脓性白带，发热等症状。检查阴道分泌物呈血性或脓性，有臭味，子宫或附件区有压痛、增厚或扪及包块。实验室检查白细胞增多。（3）处理：抗炎和对症治疗。炎症严重取出IUD继续治疗。
7.4 节育器异位 IUD离开子宫腔所应在的正常位置称IUD异位。IUD异位分为部位异位（IUD部分嵌入子宫肌层），完全异位（IUD完全嵌入子宫肌层），子宫外异位（异位于子宫外）三种类型。（1）原因：操作引起，IUD本身和子宫因素。（2）诊断：操作所致子宫外异位临床表现及操作者感觉参见子宫穿孔。部分异位取器困难，全部嵌入或子宫外异位子宫腔内探不到IUD。可借助双重IUD法、X线检查、探针定位、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、B型超声检查确诊。（3）处理：完全异位或子宫外异位可经腹或经阴道手术取出，子宫外异位可用腹腔镜取出，取出有困难开腹取之。部分异位经阴道取，抽丝法或卵圆钳夹取。（4）预防：放置IUD时勿损伤子宫壁；选器大小合适；绝经后1年内取出；放器后定期随访。
8 取出术
8.1 适应证 计划再生育者，放置年限到期，不良反应或并发症治疗无效，改换其他节育方法，绝经半年以上者，带器妊娠。
8.2 禁忌证 各种疾病的急、重期。
8.3 取出时间 月经干净后3～7天；带器妊娠人工流产同时；不良反应及并发症处理无效随时可取。
8.4 手术步骤 带尾丝钳夹尾线牵出；不带尾丝用取环钩顺子宫方向，钩住IUD下缘向外牵拉。
8.5 注意事项 取IUD前B超明确IUD位置，取环钩操作应轻柔、准确，改换女性绝育术应先取器后再施绝育术。
作者单位：266424 山东胶南，胶南市黄山经济区卫生院