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【摘要】 目的 探讨宫颈残端癌的诊治特点、预防及早期发现。方法 复习2例宫颈残端癌的相关临床资料，结合文献进行探讨。结果 宫颈残端癌是指子宫次全切除术后，在残留的子宫颈部发现的癌，一般以2年为界分为隐性残端癌和真性残端癌，其治疗原则与一般宫颈癌相同，由于子宫体缺如使得其治疗上有其特殊性，但早期宫颈残端癌的手术治疗效果与一般宫颈癌相同。结论 宫颈残端癌较少见，其发生率高低与实施子宫次全切除术的多少有关，应引起人们的关注，重点做好次全子宫切除术时的宫颈检查、术后残留宫颈的随诊及早期发现宫颈残端癌。
【关键词】 子宫颈残端癌；子宫次全切除术；预防
宫颈残端癌是子宫次全切除术后，残留的宫颈发生癌变。宫颈残端癌无论在诊断和治疗上均有其特点，控制子宫次全切除术并非预防关键。现就我院2例宫颈残端癌的报告结合文献分析如下。
1 病例介绍
例1，患者，43岁，于2007年1月19日，因“阴道不规则流血半年”就诊我院门诊，宫颈活检病理诊断：乳头状腺癌（宫颈）。曾于2002年因子宫肌瘤在我院行子宫次全切除术。妇科检查：外阴正常，阴道少量血迹，宫颈膨大增粗形成包块直径8 cm，向盆腔内生长，阴道穹隆尚完整，三合诊检查宫颈旁、主骶韧带区尚软，无结节。彩超示盆腔内见大小约8.4 cm×7.6 cm×7.1 cm的低回声区，形态不规则，内部回声不均匀，边界清晰，考虑盆腔内实质性占位性病变。诊断宫颈残端腺癌Ⅰb 2期，先于CAP方案化疗2个疗程，再次妇检宫颈包块明显缩小至直径约4 cm，2007年4月3日行广泛性宫颈切除+双附件+盆腔淋巴结清除术。术后病理示子宫颈腺样基底细胞癌，肿瘤直径3 cm，各切缘阴性，双附件无特殊病变，盆腔淋巴结左右闭孔组各有一枚淋巴结转移。术后补充放化疗。随访。
例2，患者，45岁，因“子宫次全切除术后5年，阴道流黄水6个月”于2007年8月5日就诊我院，宫颈多点活检示：低分化鳞癌（宫颈）。曾于5年前因子宫肌瘤在外院行次全子宫切除术。近6个月来阴道流黄水多，伴有腥臭味，入院前1个月前在当地乡医院拟诊宫颈糜烂予以激光治疗1次。妇科检查情况：外阴阴道正常，宫颈外生菜花状肿物约3.5 cm×3.0 cm大小，质脆阴道穹隆完整，宫体缺如，盆底尚软，宫颈旁、主骶韧带弹性好。彩超示宫颈大小约3.7 cm×2.5 cm，内部回声不均匀，宫体缺如，宫颈管显示不清。临床诊断宫颈残端癌Ⅰb 1期，于2007年8月8日行广泛宫颈切除及盆腔淋巴结清除术。术后病理诊断子宫颈外生型鳞状细胞癌Ⅱ级，癌肿直径4.0 cm×2.5 cm×1.0 cm各切缘阴性，双附件未见特殊，右闭孔组淋巴结有一枚转移。术后补充盆腔外照射。随访。
2 讨论
2.1 宫颈残端癌的分类 宫颈残端癌是指子宫次全切除术后，在残留的子宫颈部发现的癌，较少见，是子宫颈癌的一个特殊类型。可分为两类，一类为隐性残端癌是指在子宫次全切除时宫颈已有癌前病变或病变，但未能发现；真性残端癌是指在行子宫次全切除时宫颈正常，术后多年经过癌前病变、原位癌阶段发展为浸润癌，一般以2年为界［1］。此2例以2年为界可归为真性癌，但子宫颈癌（包括残端癌）有较长癌前病变阶段，在临床表现为浸润癌阶段的子宫颈残端癌的病例中可能有一部分是隐性残端癌，关键之处是在行子宫次全切除术前应对宫颈进行详细的检查。
2.2 诊断与分期 宫颈残端癌的发生占同期宫颈癌的比例国外文献报道较高为1.5%～7.8%，国内报道为0.44%～0.70%。其发病年龄文献报道亦不一（36～84岁），较一般宫颈癌年龄偏大。症状与体征和一般宫颈癌相同，早期多无症状，常在体检时发现，随病变进展可出现白带增多伴异味，阴道不规则出血、腰背酸痛、下腹坠胀等。大体分型及病理形态亦与一般宫颈癌无异，以鳞状细胞癌为主，其次为腺癌。中国医科大学肿瘤医院统计宫颈残端腺癌占10.98%，鳞癌占87.8%［2］。有文献报道［3］，宫颈残端癌中腺癌的比例高于一般宫颈癌的比例，关于宫颈腺癌与残端癌的关系是一个需要继续观察的问题。其蔓延和转移途径与一般子宫颈癌亦相似，但隐性癌淋巴转移更多见并较广泛，由于手术操作，使子宫颈周围的组织包括淋巴系统被扰乱及破坏，术后建立广泛的侧支循环网，因而增加了淋巴转移的可能性，故隐性癌的预后比真性癌差［1］。
对有可疑症状或体征甚至无明显体征者，应通过宫颈细胞学检查-阴道镜（镜下活检+ECC）-病理三步骤诊断程序明确诊断。妇科检查（双合诊+三合诊）对宫颈残端癌仍是必不可少的，特别是采取国际妇科联盟（FIGO）对宫颈癌的分期标准进行临床分期时。文献报道各期比例与一般宫颈癌相似，但0期比例低于一般宫颈癌。
3 治疗
有些学者提出治疗原则与一般宫颈癌相同，仍以手术和放疗为主，但也存在一定的特殊性［4］，使手术及放疗并发症增加，尤其放疗后晚期并发症明显高于一般宫颈癌。由于子宫体已切除，盆腔解剖关系发生了改变，脏器之间有炎症粘连纤维化，增加了宫颈残端癌治疗的难度，故更应强调个体化，根据临床期别，局部肿瘤大小，残存宫颈管长短，解剖改变，年龄，患者意愿和医疗技术条件等制订合理的个体化治疗方案。
3.1 手术治疗 一般主张早期残端癌，包括Ⅰ期和Ⅱa期病例，采用手术治疗为宜，手术范围按宫颈癌根治术进行，要求术者要有熟练的操作技巧，术中应小心分离膀胱与直肠，游离输尿管下段时，更要注意解剖关系，避免脏器损伤。笔者认为：由于子宫体缺如，肠管大网膜覆盖盆底，第一步是要推开粘连于盆底盆壁的大网膜及肠管，暴露盆腔，接着打开后腹膜，重新高位结扎切断骨盆漏斗韧带，沿此打开阔韧带前后叶分离至盆底，找到提起宫颈残端，仔细分离推开粘连附着于其上的膀胱，同时亦要注意查找输尿管走向。因子宫次切多在宫颈峡部，早期残端癌腹膜后结构变异小，输尿管隧道打开多无困难，故早期宫颈残端癌的手术治疗效果与一般宫颈癌相同。术后若切缘阳性、宫旁受侵、盆腔淋巴结转移、宫颈肿瘤巨大、深肌层浸润、脉管瘤栓等应辅助放疗或放化疗，以减少盆腔复发和远处转移，提高生存率。
3.2 放射治疗 放疗适用于宫颈残端癌的各个期别，其总体原则与一般宫颈癌相同，因具有特殊性，放疗又不同于一般宫颈癌：子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，剂量分布不理想，而达不到最佳剂量，常低于一般宫颈癌；腔内剂量不足，提高体外剂量或阴道剂量，使放疗并发症发生率明显增加，高于一般宫颈癌，尤其是晚期并发症。放疗方式采用传统的体外加腔内的放射治疗，由于宫颈残端癌放疗时具有以上特殊性，其体外照射和腔内治疗如何搭配是临床医生面临的难题。近来不少关于宫颈癌术后和中晚期宫颈癌采用适形调强放疗的报道，其优点是提高肿瘤靶区的剂量，减少周围邻近脏器的照射剂量，降低放疗并发症发生，提高治疗效果，残端宫颈癌是否可采取适形调强放疗值得研究。
另外，新辅助化疗和同步放化疗等综合治疗的研究亦可应用于宫颈残端癌的治疗，例1宫颈残端腺癌局部肿瘤巨大，采用新辅助化疗2个疗程后瘤体缩小，提高手术切净率。
4 预防
宫颈残端癌占子宫次全切除的百分比各报道差异很大为0.4%～23.0%，我院近10年来的统计为0.5%。宫颈残端癌的发病率的高低与施行子宫次全切除术的多少可能有关，1957年Decker等［5］提出控制子宫次全切除术来减少宫颈残端癌，但未取得共识。因子宫次全切除术较子宫全切除术有操作简单、副损伤及并发症少等优点，特别是保留宫颈使阴道不缩短，宫颈管可分泌黏液等有利于术后性生活的维持。对于老年妇女的子宫或卵巢良性病变多选择子宫全切除术，而有文献［4］报道大于60岁者宫颈残端癌的发生仅占12.5%，对于60岁以上的老年妇女采取子宫全切除的方法来预防子宫残端癌的意义是十分有限的，故对老年妇女伴有肥胖、糖尿病及高血压等心血管疾病时手术应力求简单，选择子宫次全切除术亦无妨。所以对于宫颈残端癌的预防最关键的是在次全子宫切除前应常规做防癌检查，笔者认为妇科检查、细胞学检查，如临床可疑或细胞学异常，转行阴道镜检查，在阴道镜指导下活检，必要时颈管刮术或分段取内膜，明确宫颈有无病变。对于有宫颈糜烂的病例，若行子宫次全切除术，术后要及时治疗宫颈糜烂，并要有严格的定期复查，以及时发现病变的继续发展。对于术后出现白带增多、性交出血等症状更需引起警惕，不可忽视，以早期发现子宫残端癌。
总之，宫颈癌虽有其较明确的病因HPV感染，并有一个较长的癌前病变阶段，在做子宫次全切除术前对宫颈经过详细检查，可能会减少隐性残端癌的发生，但真性残端癌的发生仍与子宫次全切除的多少有关，故主张45岁以上者，特别是无随访条件的患者应行全子宫切除术或筋膜内全子宫切除术，60岁以上者可酌情行次全子宫切除。对于保留宫颈的患者术后严密随访可发现残留宫颈的早期病变。
【参考文献】
1 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987，667.
2 孙建衡.妇科恶性肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002，149-152.
3 郭科军. 何秀琴. 子宫颈残端癌16例分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（8）：487-488.
4 章文华.宫颈残端癌的防治.肿瘤学杂志，2006，12（5）：382-384.
5 Decker DG.Carcinoma of the cervical stump. Am J Obotet Gynecol，1957，73:974.
作者单位：236018 安徽阜阳，阜阳市肿瘤医院妇产科（△放疗科）