点击显示 收起
【关键词】 子宫肌壁间妊娠
1 病历摘要
患者，女，24岁，孕3产0，因停经42天，突发下腹痛2 h入院。入院查体：T 36.5 ℃，BP 90/60 mm Hg，腹软，下腹压痛及反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道畅，宫颈举痛，子宫及双附件触不清，压痛明显。尿TT（+）。后穹隆穿刺抽出不凝血。入院诊断：异位妊娠。急症行剖腹探查术，术中见右输卵管伞端与子宫前壁轻度粘连，有活动性出血，粘连处下方见一长约1.5 cm裂口，内见坏死样病灶，深达肌层，未穿透内膜，有活动性出血，遂行病灶清除术加子宫修补术加右输卵管切除术，术后予以MTX 80 mg肌注。病理示肌壁内病灶见坏死的绒毛及滋养细胞，右输卵管炎症。术后8天查血β-HCG正常，患者痊愈出院。术后诊断：子宫肌壁间妊娠。
2 讨论
子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，妊娠物位于子宫肌壁，由子宫肌层环绕，与宫腔及输卵管不相通，约占异位妊娠的1%。
2.1 子宫肌壁间妊娠的发生机制 （1）子宫内膜缺陷：以往有多次宫腔操作史、子宫穿孔史、剖宫产史等，受精卵由缺如的子宫内膜处种植到子宫肌层，并在此继续生长发育；（2）子宫浆膜层炎症或缺损：受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层；（3）人工授精后，胚胎移植的过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层；（4）子宫肌腺病：子宫肌层深部的异位内膜因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位。
2.2 子宫肌壁间妊娠的诊断 目前子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准［1］。20世纪90年代以前，子宫肌壁间妊娠的早期诊断困难，往往是在停经、阴道不规则流血、急腹症甚至休克行急症手术时才得以发现和确诊。20世纪90年代以来，随着超声技术的改进，特别是阴道超声的应用，越来越多的肌壁间妊娠得到早期诊断和治疗。（1）超声：在子宫肌层特别是瘢痕子宫的瘢痕处可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关，与膀胱间正常的子宫肌层组织变薄或消失有关。（2）病理①大体标本：病灶位于肌壁间，与宫腔及输卵管开口不相通；②镜检：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织。（3）MRI：国外有报道，MRI作为一种无创性诊断手段，已成为肌壁间妊娠诊断的重要标准。
2.3 子宫肌壁间妊娠的处理 根据患者的具体情况行药物治疗或手术治疗或两者相结合［2］。（1）药物治疗：早期诊断、无妊娠囊破裂、内出血的患者可用药物治疗，常用药物为MTX，可全身用药，也可局部用药。妊娠物局部注射MTX，成功率更高且全身不良反应小，可在B超引导下经阴道或在腹腔镜探查下经腹于妊娠部位注入MTX治疗。当血β-HCG较低时，全身用药也可取得较好的疗效。（2）手术治疗。①超声监测下清宫术：有术者介绍，在腹式超声监测下，边吸宫边观察包块情况，并应用催产素静滴，当发现有新鲜活动出血或前壁包块随吸管吸附内凹明显时，可停止操作，并用干纱布压迫创面。清宫术不作为首选的治疗方法，因其可引起大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等严重后果。②开腹手术：如患者就诊时已发生子宫破裂，往往需要切除子宫。如肌壁间妊娠在子宫破裂前得到诊治，可行妊娠物清除术及子宫修补术，保留了患者的生育功能。有术者介绍，手术时先钳夹双侧子宫血管，可减少手术中失血。（3）介入治疗：采用介入方法栓塞子宫动脉，可明显减少出血，降低了切除子宫的发生率。综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种极罕见的异位妊娠，对于病史疑似异位妊娠而B超提示子宫肌层占位，特别是有瘢痕子宫病史的，应高度怀疑该病。早期诊断可减少子宫穿孔、大出血、切除子宫等严重后果的发生率［3］。确诊后的病例，可根据病情给予药物治疗或手术治疗或两者结合，尽量保留患者的生育功能。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1335.
2 俞颖，周坚红，金杭美.子宫肌壁间妊娠两例报道及文献复习.中华妇产科杂志，2002，37：425.
3 杨清，尚涛.剖宫产后子宫疤痕处妊娠的临床特点与处理.实用妇产科杂志，2004，5：265-266.
作者单位：262500 山东青州，青州市人民医院