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【关键词】 人工流产
人工流产术（简称人流术）是在孕早期用人工方法终止妊娠的一种手术，是避孕失败的补救措施之一，在门诊应用十分普遍。由于受到施术者技术等因素的影响，可发生轻重不一的并发症。现将我院近年来收治的人流术所致的严重肠损伤3例报告如下，以期引起同道的注意。
1 病例介绍
例1，患者，25岁，因孕 81天，人流术中下腹胀痛2 h急诊入院。入院前2 h在当地镇医院做人流术，术中病人感腹部牵拉样疼痛，术者在感吸管阻力大，改用卵圆钳钳夹并牵拉出肠管至阴道口的情况下方停止手术，将病人急转我院。查体： T 37℃，R 24次/min，P 82次/min，BP 14/9 kPa（1kPa=7.5 mm Hg），全腹肌紧、压痛和反跳痛明显，以下腹正中尤甚，移浊（±）。妇检：外阴有血迹，阴道口掉出肠管长约 43 cm，呈紫黑色，子宫压痛，大小扪不清，附件（-）。诊断：子宫穿孔，肠嵌顿，肠坏死。急诊剖腹探查，见腹腔积血400 ml，子宫前倾，约3个月孕大，宫体后壁正中有一横行裂口，约 2.5 cm×1 cm×1 cm，小肠即由此嵌入，腹腔内另有 37 cm的肠管呈紫黑色，切除腹腔内外病变的小肠共 80 cm，行清宫及子宫修补。术后诊断同术前，住院 11天痊愈出院。例2，患者，26岁，因孕78天，人流术致子宫穿孔1+天入院。入院前1+天，在当地乡医院做人流术，术中术者感宫腔无底，患者感下腹部牵拉样剧烈疼痛，肛门坠胀，头晕、乏力，遂转入上一级医院，因后者医疗条件所限而转来我院。查体： T 37℃，R 24次/min，P 82次/min，BP 14/9 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg），腹膨隆，肌紧，压痛，反跳痛。妇检：阴道内脓性分泌物，宫颈触痛明显，后穹隆饱满，子宫大小及附件扪不清，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血3 ml。诊断：子宫穿孔，肠穿孔，腹腔出血，全腹膜炎。急诊剖腹探查，见腹腔积血1 500 ml（混有大量肠内容物），子宫前倾位，后上壁有1.5 cm× 1 cm× 1 cm破口；肠管与腹膜、子宫后壁膜性粘连，肠管多处穿孔、坏死：（1）距回盲部50 cm有的小肠有一直径3 cm的穿孔；（2）距回盲部100 cm处小肠系膜裂伤，有长 60 cm浆膜撕裂，肌层完全脱出，肠管坏死；（3）距回盲部240 cm处小肠横断；（4）乙状结肠与直肠交界处有一直径约3 cm的穿孔。切除坏死肠管70 cm，修补肠穿孔，吻合横断肠管，清除宫腔残留物，修补子宫破口。术后诊断：（1）子宫穿孔；（2）肠穿孔；（3）小肠坏死；（4）全腹膜炎。住院 39天痊愈出院。例 3，患者，28岁，因孕 76天，人流术后腹痛2+天，腹胀1+天入院。入院前1+个月因停经 33天在当地医院诊断为“带环受孕”，行取环术，术后口服“息隐”药物流产，因未见胚胎组织掉出，于2+天前行人流术，术中患者感腹部剧烈的牵拉样疼痛，术者钳夹出一长约15 cm的条索状物后，继续手术，因患者腹痛难忍，拒绝继续手术而转入上一级医院，予以观察、补液、抗炎等处理。1+天前患者腹痛进行性加重伴频繁恶心、呕吐，肛门不排气转来我院。查体： T 37℃，R 22次/min，P 94次/min，BP 14/10 kPa，腹膨隆，呈板状，全腹压痛，反跳痛，肠鸣消失。妇科检查：外阴与阴道有少许血迹，子宫及附件扪不清。诊断：早孕，子宫穿孔，肠穿孔，肠梗阻，全腹膜炎。急诊剖腹探查，见腹腔积液300 ml，混有较多肠内容物，子宫后倾，80+天孕大，前壁正中有一直径1.5 cm破口，撕脱的肠浆膜层长 28 cm，堵塞于破口处，肠胀气，肠管极度扩张，肠壁水肿明显，距回盲部 40 cm处的小肠有一直径2 cm的破口，约6cm长的肠壁呈紫黑色，破口以上回肠有 65 cm×2～3 cm的浆膜层撕脱，肌层露出，多处肠壁和肠系膜有脓苔覆盖，小肠系膜扭转180°，扭转小肠呈紫黑色。复位扭转的肠系膜，切除坏死肠管10 cm，修补回肠浆膜层撕脱处，通过子宫破口钳取出一长约7 cm成形胎儿后修补子宫。术后 25 天痊愈出院。
2 讨论
2.1 病例共同特点 停经后 80天左右（妊娠月份较大），子宫过度前倾或后倾，发生在基层医院，对人流术可能出现的并发症认识不足，肠损伤严重。导致子宫穿孔，肠管严重损伤的原因分析：（1）术者在术前对子宫大小、方位不明确，手术时器械未按子宫轴方向进行而致子宫穿孔。例1、2子宫过度前倾，穿孔发生在子宫后壁；例3子宫后倾，穿孔发生在子宫前壁。（2）操作粗暴，未做到稳、准、轻，致肠管多处损伤，以例 2尤为严重。（3）对子宫穿孔后进一步造成的并发症缺乏认识，未能及时终止手术，加重了肠管的损伤。3例术中均有下腹部的剧烈牵拉样疼痛，例1已将肠管牵拉至阴道口，例2已钳夹出条索状的肠壁组织，但均未引起术者的注意，贻误诊治，进一步加重了肠损伤。
2.2 应吸取的教训 人工流产是避孕失败的一种补救措施，分为药物流产和手术流产，实施何种方法须根据病人的具体情况确定，严格掌握适应证和禁忌证。人流术前要查清子宫的大小、形态、方位，对发现的子宫特殊情况尤应加以重视。施术中应认真遵守操作规程，避免暴力，做到稳、准、轻，并应想到有发生并发症的可能，特别要注意避免导致内脏器官的损伤。基层妇产科医生需加强业务学习，努力提高技能操作水平，并在思想上给予足够的重视，不能因为人流术是门诊最常见的小手术而掉以轻心，以致给病人造成巨大的痛苦和损失。
（编辑：陆 华）
作者单位：625000 四川雅安，雅安市人民医院 四川雅安，雅安职业技术学院