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【摘要】 目的 剖析近年来剖宫产居高不下主要影响因素，及怎样合理控制剖宫产率。方法 对我院近5年所有剖宫产病例的手术指征进行回顾性分析。结果 剖宫产率逐年上升，产钳助产率逐年下降。其中剖宫产以胎儿宫内窘迫为指征，存在过度诊断，母儿因素中以相对头盆不称行剖宫产，指征不足；瘢痕子宫、骨盆狭窄、妊娠并发症使剖宫产率有下降的趋势，而妊娠合并症、产程异常、社会因素使剖宫产率有明显升高。结论 必须提高医务人员对剖宫产认识，使之正确掌握剖宫产指征，提供有效陪伴分娩和分娩镇痛，保证母婴安全。
【关键词】 剖宫产；剖宫产指征；社会因素
Analysis of factors affecting cesarean section rate and cesarean section indications
YANG Cai.Dujiangyan 2nd People’s Hospital,Dujiangyan 611830,China
［Abstract］ Objective To analyze the major factors leading to high cesarean section rate(CSR) in recent years and rational means to control CSR.Methods A retrospective analysis was performed to investigate the variation of indications observed in all the cesarean section cases in our hospital during the last 5 years.Results The results suggested that CSR rose while forceps delivery rate dropped year by year.Some of the cesarean section cases were over-diagnosed as fetal distress,and some cases,diagnosed as cephalopelvic disproportion due to maternal and fetal factors,lacked medical indications for cesarean section.The changes in CSRs was a gradual decrease in uterus with scar,narrow pelvic,pregnancy complications,and a distinct increase in pregnancy syndrome,abnormal labor,and social factors.Conclusion Medical personnel are required to raise awareness of CSR and to be trained to grasp the proper indications of CSR.In addition,providing effective analgesia and delivery with companion in labor are equally necessary for the safety of mother and baby.
［Key words］ cesarean section;indications of cesarean section;social factors
近年来，剖宫产率居高不下并呈上升趋势，已引起产科界广泛关注。随着科学进步、手术技术及方式的改进，大大增加了剖宫产手术安全性，对解决一些妊娠合并症和妊娠并发症，降低围生期母婴死亡率起到良好积极作用，但剖宫产毕竟是一种非生理性分娩方式，当剖宫产率上升到一定程度后，再盲目提高剖宫产率，不但不能降低围生儿死亡率，反而会使其增加。特别是目前医疗行为中，许多社会因素的介入使剖宫产指征发生了相应变化。本文对我院近5年950例剖宫产术的主要指征进行分析，为正确掌握剖宫产手术指征及合理控制剖宫产率进行探讨分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年1月~2007年12月足月分娩总数2 308例，其中剖宫产950例，年平均剖宫产率42.06%，剖宫产孕妇年龄20~38岁，孕周33~43周。
1.2 方法 对上述病例资料进行年分娩总数、剖宫产率、产钳率、难产率以及主要剖宫产指征因素，如母亲因素、胎儿因素、母儿因素及社会因素多个方面加以分析。
1.3 统计学处理 应用EXCEL软件进行统计学分析，计算相应的构成比。
2 结果
2.1 剖宫产率、难产率与助产率 5年间剖宫产率平均42.06%，难产率平均每年45.90%，产钳助产率呈逐年下降趋势由2003年2.82%下降为2007年1.05% 。见表1。 表1 各年度剖宫产、难产、产钳助产占分娩总数比例
2.2 剖宫产主要手术指征的构成比及其影响因素
2.2.1 胎儿因素 以胎儿宫内窘迫为手术指征平均占20.65%，其胎儿宫内窘迫诊断依据：（1）胎心率＜120次/s或＞160次/s，NST无反应；（2）胎心监护是中-重度可变减速或晚减，（3）羊水污染。其中64例手术指征多为其中一项，术后诊断符合32例，符合率50%。巨大儿有逐年增加趋势，臀位、双胎、IUGR指征逐年变化不大。见表2。 表2 胎儿因素指征在剖宫产中所占比例
2.2.2 母亲因素 指征中妊娠并发症、瘢痕子宫、骨盆狭窄逐年有下降趋势，高龄初产无明显变化，而社会因素为指征逐年上升，由2003年4.95%递增至2007年24.15%，见表3。表3 母亲因素指征在剖宫产中所占比例
2.2.3 胎儿-母亲因素 剖宫产指征以头盆不称，产程异常，妊娠合并症行剖宫产例数逐年有上升趋势，特别是头盆不称因素，因缺乏充分试产，在产前产时80%均以相对头盆不称结束分娩。见表4。 表4 胎儿母亲因素指征在剖产中所占比例
3 讨论
近年来我国剖宫产率迅速上升已引起广泛关注，根据北京妇产科医院35年资料分析报道［1］：20世纪60年代剖宫产率＜5%，20世纪70年代末到20世纪80年代为20%，至20世纪90年代上升到40%。据上海市资料［2］：全市的剖宫产率从1980年的10%上升至2000年47.4%，其中作为个人要求以社会因素为指征的剖宫产率逐步升高。剖宫产在处理难产、胎儿宫内窘迫及某些妊娠合并症、并发症时确实起到保障母婴安全的作用，但盲目扩大手术指征对母婴极为不利，不但不能降低围产儿死亡率反而会使其增加。根据上海地区资料，1991年剖宫产率为30.3%，围产儿死亡率仍为9.7%［3］。说明剖宫产率上升到一定程度并不能降低围产儿死亡率，另有资料证实剖宫产率上升并不能减少新生儿窒息的发生，同时给产妇带来麻醉意外、出血、感染损伤、羊水栓塞等风险却大大增加，如上海产后出血研究协作组精确测量剖宫产产后24 h出血 为（494.34±211.16）ml，产后出血发生率为5.87%~51.20%［4］，同时剖宫产术后感染率为8%~27%，而阴道产仅为2%~3%。剖宫产术后病率是阴道分娩的5~10倍［5］。回顾950例剖宫产手术指征，亦有值得商讨之处。
3.1 胎儿宫内窘迫 在950例剖宫产手术指征中，胎儿因素占最多，胎儿窘迫64例，多凭羊水污染或胎心异常单一因素诊断。尤其在胎心异常病例中对一些胎心监护中出现的基线问题，可变减速，未寻找原因，并给予充分处理即行手术，胎儿娩出后1 min Apgar评分＞7分16例，4～7分12例，0～3分4例，如果按阿氏评分为标准，诊断符合率仅为50%，出现过度诊断：即诊断胎儿宫内窘迫而剖宫产后胎儿娩出时状态良好；目前随着胎心监护手段的增多，临床假阳性率也在增加。通过回顾病例，我们体会到在决定手术之前应将各项诊断胎儿宫内窘迫的临床指标进行综合分析，对造成窘迫的因素做出判断，如给予产妇吸氧、能量的补充等纠正胎儿缺氧状态，并观察窘迫症状是否为暂时的、一过性的，从而减少剖宫产可能。
3.2 头盆不称 头盆不称手术指征中值得讨论的是相对头盆不称。相对头盆不称指产妇骨盆与胎儿相比相对狭窄，临床多表现为继发性宫缩乏力、胎儿先露不下降等，产程图提示：潜伏期延长，活跃期延长或停滞。经阴道检查胎方位，先露高低，宫口大小，并进行骨盆评估在其诊断及处理中有决定性意义［6］。回顾病例发现，部分相对头不称手术指征诊断依据不足，存在对假性临产与潜伏期延长的鉴别不足，试产不严格，缩宫素使用不尽规范，以剖宫产代替阴道助产等问题。我们认为相对头盆不称能否顺利分娩，有赖于临床医师的经验及对产程的观察程度，对产程进展缓慢，宫颈水肿等现象，应积极查找并积极纠正，不轻易放弃试产，进入活跃期后，应注意调整宫缩，强有力的宫缩可克服轻度头盆不称；产妇焦虑、紧张会影响产程进展或造成胎儿缺氧，同时过度疲劳、饮食不足导致的酸碱平衡失调也会影响产力，临床医师要首先纠正对助产的错误认识，熟练掌握助产技术，向家属及产妇解释其理由及必要性，以减少指征不足的剖宫产。
本组资料中妊娠并发症、产程异常及社会因素显著升高，为剖宫产升高的三大因素，这是因为有一部分孕妇未系统建立围生期保健卡，未定期行产前检查，使一些并发症未能在孕期得到及时诊断和治疗，导致临产后急诊来院，许多相关检查尚未完善，为保障母婴安全避免在观察产程过程中发生其他预想不到的意外，只得放宽手术指征。
社会因素为近年来剖宫产显著升高的主要因素，社会因素也称非临床因素［7］：系指无明显医学指征孕妇和家属要求手术，分析原因：（1）一些孕妇由于缺乏阴道分娩的信心，不能忍受试产过程中的疼痛，担心胎儿受挤压影响智力，担心产后阴道松弛影响日后生活，尤其是初产妇阴道分娩产生恐惧，导致临产患者精神紧张，宫缩不协调，产程进展不理想，最终以剖宫产结束分娩；（2）医务人员对剖宫产指征的掌握不够严格，患者无剖宫产指征却要求手术产，都导致剖宫产率增加；（3）由于剖宫产术式不断改变和技术更加熟练，使手术时间不断缩短，损伤、出血等不良反应减少，以及腹部切口缝合技术的提高与新产品的应用使手术外表更加美观，因此孕妇和家属更容易选择及接受这样安全、快捷、美观的方法；（4）由于医疗系统内部缺乏合理有效社会保障体系，医患之间缺乏相互理解、信赖，以及产科特殊医疗环境迫使医生放宽剖宫产指征；（5）剖宫产率增加，阴道分娩率下降使许多年轻医生缺乏产程观察，早期诊断难产以及产程中对产妇全面支持能力，也缺乏阴道助产技术的实践，更缺乏产时合并症处理技能，导致失去阴道助产的勇气，也害怕造成母婴产伤或更严重的后果，而只能依靠剖宫产去处理，这样形成恶性循环。（6）社会对孕妇完美结局的期望高，医疗纠纷增多与医务人员认为剖宫产是取得完美母婴结局手段的想法不谋而合［8］。
从资料中显示，瘢痕子宫、骨盆狭窄、妊娠合并症这3种因素有了一定程度下降。分析原因：与产前保健的加强及再次妊娠比例逐年下降有关，由于加强高危门诊的监护，对早期妊娠期高血压疾病和妊娠肝内胆汁淤积症等并发症的积极处理、治疗，症状得到良好控制及改善，从而降低临产前高危因素，使单一因妊娠前并发症而作为手术单一指征的病例得到了控制。
巨大儿发生率不断上升也是剖宫产升高的一个重要因素，从资料中可见巨大儿剖宫产呈逐年上升趋势，随着现代生活水平提高，巨大儿比例增加，如何减少巨大儿剖宫产发生，产时准确预测胎儿体重和提高阴道助产技术是降低剖宫产率非常关键问题。
严格掌握剖宫产指征，合理使用剖宫产是衡量产科质量的标志之一，目前剖宫产指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背景和医生的行医模式影响着分娩方式的合理选择［9］。如何降低剖宫产率，首先产科医务人员要更新服务观点，提高产科整体质量以及对孕产妇及胎婴儿为主体实施人性化服务，合理使用产科技术，提高质量服务，尤其在产时的全面支持，分娩镇痛及陪伴分娩，减少不必要的医疗干预，使分娩成为安全幸福的过程，同时开展健康教育，使孕产妇及家属对妊娠分娩的基本知识和分娩方式，以及产时服务项目有所了解，在知情基础上选择分娩地点及分娩方式。
【参考文献】
1 郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产的变化趋势.中华妇产科杂志,1996，31（7）:438.
2 朱丽萍,周冰华,华嘉增.上海市剖宫产现状调查情况分析.上海医学,1999，22（6）：349.
3 Van Ham MA,Van Dongen PW,Mulder J.Maternal conseguences of cesarean,section:a retrospective study of intra-operative and postoperative.Matemal complications of caesarean section daring a 10-year period.Eur J Obstet Cynecol Reprood Biol,1997,74(1):1-6.
4 王谢桐,刘新民.剖宫产术近远期并发症.中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):389-390.
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7 Porreco RP,Thorp JA.The cesarean birth epidenmic:trends,cauess and solutions.Am J Obetet Gynecot,1996,175(2):369-374.
8 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2003,7(7):385-386.
9 傅莉,崔满华,陈军.影响剖宫产与剖宫产指征的因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2003,7(7):405-406.
作者单位：四川都江堰，都江堰市第二人民医院