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【摘要】 目的 探讨孕激素治疗子宫内膜重度不典型增生（EINⅢ级）及早期宫内膜癌（指Ⅰa期G1子宫内膜样腺癌）的疗效。方法 对８例经宫腔镜病理确诊为EINⅢ级及早期宫内膜癌需保守治疗的患者采取孕激素治疗,每3个月为一疗程,疗程结束后了解其子宫内膜病变病检逆转情况。结果 药物治疗3个月后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）。药物治疗6个月后，EINⅢ级好转率为100%（4/4）,早期宫内膜癌好转率为75%（3/4）。药物治疗2年后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）。结论 对需保留生育功能的子宫内膜不典型增生的患者,在随诊条件下孕激素治疗有一定的效果。但早期宫内膜癌保守治疗是有风险的,在治疗过程中和治疗后要严密检测,及时准确了解疗效和复发。
【关键词】 子宫内膜;非典型增生;宫内膜癌；保守治疗;孕激素；宫腔镜
子宫内膜重度不典型增生（EINⅢ级）及早期宫内膜癌（指Ⅰa期G1子宫内膜样腺癌）均属激素依赖型子宫内膜病变。近年来发病率有增高的趋势,年轻未育患者要求保留生育功能,如处理不好,病情易加重或复发,给临床处理带来困难。本文通过对我院就治病例进行回顾性分析，探讨EINⅢ级及早期宫内膜癌的保守治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2000年1月～2006年8月,中南大学湘雅三医院收治的经宫腔镜病理确诊为EINⅢ级及早期宫内膜癌要求保守治疗的患者共8例,年龄２３～３２岁,平均２８.８岁。其中EINⅢ级4例，早期宫内膜癌4例，有5例合并不孕;2例合并多囊卵巢综合征,1例因青春期功血予雌孕激素多次序贯治疗。病程3个月～6年,平均3.17年。所有患者自愿接受药物治疗。所有病例均行宫腔镜检及病理检查确诊。详见表1。 表1 患者的一般情况
1.2 治疗方法 EINⅢ级患者,口服醋酸甲地孕酮片（梅格施,百时美施贵宝公司德国分公司生产）160 mg/d,持续用药3个月为一疗程。早期内膜癌患者，口服醋酸甲地孕酮160 mg,3次/d口服;每疗程结束,停药半月后经宫腔镜和彩超及CT检查评估疗效，宫腔镜下直视宫腔情况并采取标本行病理检查,严格观察子宫内膜反应,如内膜转化好,腺体有分泌或萎缩、无增生现象,即停药观察;内膜增生情况不变或有好转,但并未完全恢复正常者,继续用药。其疗程根据具体情况而定。用药前、用药后每个月复查肝功能,发现肝功能异常者,及时应用护肝药物治疗。
2 结果
2.1 子宫内膜病变逆转情况 药物治疗3个月后,所有病例均行宫腔镜及病检，未好转者继续用药3个月,再次宫腔镜检及病理检查。药物治疗3个月后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）详见表2。药物治疗6个月后，EINⅢ级好转率为100%（4/4）,早期宫内膜癌好转率为75%（3/4）详见表3。药物治疗2年后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）详见表4 。其中1例由EINⅢ级转化为EINⅡ级的病例复发,1例早期宫内膜癌连续用药2年后病情加重，此２例患者转为手术治疗。
2.2 不良反应 用药3个月复查肝肾功能,无一例肝肾功能异常,2例用药6个月后肝功能轻度异常,给予口服护肝药物治疗恢复正常。2例患者出现轻微的恶心,无呕吐,3例有体重增加,伴轻微水肿。无严重的不良反应发生。表2 治疗后3个月病变病检逆转情况 表3 治疗后6个月病变病检逆转情况表4 治疗后2年病变病检逆转情况
3 讨论
3.1 年轻妇女子宫内膜癌的发病特点 相较于西方仅5%患者年龄在40岁以下,国内子宫内膜癌有年轻化趋势［1］。是否和妇女的卫生、社会、经济和文化等条件有关,值得今后做更多的探讨。年轻妇女子宫内膜癌患者中以月经失调、不孕者及PCOS占比例甚高。PCOS患者长期不排卵,体内雌激素水平增高,形成闭经或月经失调,子宫内膜增生过长,并可能发展成子宫内膜癌。如何保留这些患者的生育功能，成为我们面临的挑战。
3.2 诊断方法 常用的分段刮宫术,是诊断或鉴别诊断子宫内膜癌的有效方法。但有文献报道,单纯诊刮约有10%～35%的宫腔病变被遗漏［2］。当子宫内膜癌碎片脱落或不按常规操作分段刮宫时,可误诊为宫颈管受侵,造成“超诊断”,相应的造成“过治”,给患者带来不必要的经济负担。与宫腔镜下定位活检相比,对子宫内膜的损伤更大,同时也不利于生育功能的保护。宫腔镜检查配合病理检查是目前诊断宫内病变的金标准,配合多点活检基本可达到无漏诊。虽然宫腔镜检查过程中可能引起癌细胞经输卵管向腹腔扩散,但研究表明这并不影响患者的预后［3］;另外,术中膨宫压力控制在60～90 mm Hg,尽可能减少了癌细胞的扩散;因此,在临床上,对于子宫异常出血的妇女，应先行超声检查,了解盆腔子宫情况,再在宫腔镜下进行组织病理学检查,以避免遗漏、误诊。
３.３ 年轻妇女子宫内膜癌的治疗及预后 对40岁以下的子宫内膜癌患者,是否保留生育功能,存在着不同意见。近年来,高效孕激素治疗年轻患者早期宫内膜癌取得了一定的成功。孕激素对子宫内膜有直接作用,可减少子宫内膜ER水平,抑制子宫内膜DNA合成,使增生的内膜腺体发生分泌反应或萎缩性改变,间质发生蜕膜样变,以达到治疗目的。且孕激素通过与其特异性靶细胞受体（PR）结合刺激分化,促使非典型性增生细胞发生凋亡,而抑制其癌变。孕激素也是目前治疗EIN最常用的、疗效较好的药物［4］。本研究选用大剂量孕激素持续性治疗,无严重的不良反应发生,药物治疗3个月后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）。药物治疗6个月后，EINⅢ级好转率为100%（4/4）,早期宫内膜癌好转率为75%（3/4）。药物治疗2年后，EINⅢ级好转率为75%（3/4）,早期宫内膜癌好转率为50%（2/4）。但停药后随着时间延长,病变复发或加重的可能性也增加。在保守治疗过程中部分患者对高效孕激素无反应,以致治疗失败;另有一些患者在治疗后复发［5］。因此,对于EINⅢ级只要严密随访,及早发现癌变,及早手术治疗,预后良好，但早期宫内膜癌保守治疗是有风险的,在治疗过程中和治疗后要严密检测,及时准确了解疗效和复发。因本研究样本数少,所得结论还需大样本研究进一步证实。
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作者单位：410013 湖南长沙,中南大学湘雅三医院妇科