剖宫产术中卵巢多发性卵泡囊肿33例临床干预及分析

【摘要】  目的 探讨剖宫产术中卵巢多发性卵泡囊肿的临床干预及分析。方法 对我院2000年1月～2007年12月剖宫产术中发现存在有卵巢多发性囊肿（直径≥5 cm）33例。病例的手术干预，均在剖宫产手术子宫缝合完毕，探查附件时发现卵巢多发性囊肿（5～8 cm）。选择21例进行卵巢楔形切除及成形术，保持最大径线≤5 cm。12例取少许囊壁活检，术后6个月随访。对于这些临床资料进行了分析。结果 卵巢恢复正常大小的扁椭圆形结构，卵巢的恢复并未受到影响。另病理报告发现卵巢卵泡囊肿及子宫内膜异位囊肿。结论 剖宫产术中发现卵巢多发性卵泡囊肿，予以手术治疗可以为疾病诊断提供确切的证据，还能够发现并存的一些其他特殊的病变，应当进行必要的手术治疗。

【关键词】  剖宫产；卵巢；楔形切除；卵泡囊肿

近年来，随着剖宫产率的不断上升，越来越多的妊娠合并卵巢肿瘤在手术过程中被发现，其中部分为多发性卵泡囊肿，对于这种良性病变如何处理，目前缺乏统一的意见。本文对我院7年来剖宫产术中发现的多发性卵泡囊肿33例进行总结分析，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2000年1月～2007年12月于我院行剖宫产术，术中发现双侧卵巢多发性卵泡囊肿33例，占同期剖宫产的0.13%，年龄24～37岁，孕周36+1～41+3周，其中经产妇7例，初产妇26例。11例因胎儿宫内窘迫及产程延长或停滞行剖宫产手术；13例因妊娠合并症，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期肾结石、妊娠合并糖尿病，前置胎盘和相对头盆不称择期手术；9例因社会因素手术。所有病例术前无明显自觉症状，无激素替代治疗和辅助生育技术治疗史。

    1.2  超声检查  除4例入院后行急诊手术外，其他29例孕妇都常规行产前超声检查，8例超声报告双侧卵巢增大，呈多囊样改变。

    1.3  手术情况  33例均在子宫缝合完毕，探查附件时发现卵巢异常，双侧卵巢均匀增大、对称，直径5～8 cm，卵圆形；表面满布非赘生性囊状突起、凹凸不平；上皮光滑与周围组织无粘连。随机选取21例行卵巢楔形切除及成形术，保持最大径线≤5 cm，12例取少许囊壁活检。术中见卵巢切面弥漫性密集分布大小相近的囊肿，直径3～5 mm；囊液清亮，无色或淡黄色，其中楔形切除和活检术中分别有3例和1例见少许囊液呈暗红色血液样；囊壁光滑，无凸起，囊壁之间界限清晰，但与正常组织分界不清。手术时间较一般剖宫产术延长30 min。

    1.4  术后情况  21例行卵巢楔形切除及成形术患者中有6例在术后1～3天诉单侧或双侧下腹部疼痛，查体可扪及压痛和反跳痛，血常规检查无明显异常，2～3天后自行缓解。所有病例术后恢复良好，除1例无乳汁分泌，4例子宫复旧不良、宫腔积血外，其他患者子宫复旧、阴道恶露、乳汁分泌与一般术后产妇无差别。33例标本病理检查回报卵巢卵泡囊肿。4例术中发现囊液呈暗红色血液样的标本有3例合并卵巢子宫内膜异位囊肿，2例为楔形切除标本，1例为活检标本，另外1例楔形切除标本未见内膜异位病灶。

    1.5  随访  33例产妇在产后42天、3个月、6个月进行妇科检查和超声图像随访，观察卵巢恢复情况。产后42天时，两组卵巢径线仍大于正常，但均较术中有所缩小，其中楔形切除组有8例接近正常；此后楔形切除组在第3、6个月分别有15例、6例卵巢恢复正常大小的扁椭圆形结构；活检组分别有3例、8例、1例在产后第3、6个月随访时恢复正常。3例合并卵巢子宫内膜异位囊肿者与其他病例无明显差别，2例楔形切除者和1例活检者卵巢分别在产后3个月与6个月恢复正常大小。最长随访至14个月，全部病例月经来潮恢复正常。

    2  讨论

　　妊娠合并卵巢囊肿的发病率在不同文章中报道差别较大，平均在1/300～1/13 000，病理类型多样，最常见的为成熟性畸胎瘤［1］。其恶性病变率也存在很大争议，但在临床上妊娠合并恶性卵巢肿瘤的病例却很少发现。妊娠期由于胎盘分泌雌孕激素，导致体内FSH和LH的水平异常，同时某些因素促进滋养细胞分泌HCG水平增高，刺激卵巢中的始基卵泡大量发育可能是发生妊娠期多发性卵泡囊肿的原因［2］。妊娠终止后卵巢逐渐恢复正常也支持这一点。本文中全部的病例都由病理诊断证实为卵泡囊肿。可以看出，在剖宫产术中是否给予手术治疗对该症的预后并无影响，当妊娠终止、胎盘移除之后，产妇体内激素水平渐渐趋于正常状态，卵巢外形以及功能均逐渐恢复，仅仅是在时间上有少许差别；相反手术后部分患者会出现侧下腹的疼痛和腹膜刺激征，考虑可能是术中或术后少量卵泡液进入腹腔，从而出现类似于卵泡破裂的症状与体征。可以想象，这样一来患者腹腔内尤其是盆腔脏器粘连的发生几率也会极大的增加。当然，手术治疗可以为诊断提供确切的证据，还能够发现并存的一些其他病变，使发现疾病得到进一步的治疗。在本文中行卵巢楔形切除及成形术的21例在手术过程有3例同时发现有少许囊液呈暗红色血液样，但最后病理证实只有2例合并卵巢子宫内膜异位囊肿，考虑可能是卵泡内出血或病检未切到特定组织造成的误差。行活检术的12例也有1例合并有子宫内膜异位囊肿，但是在随访中，卵巢的恢复并未受到影响。首先可能因为随访时间仅有14个月，产妇才过哺乳期不久，一些微小的病灶尚未足以引起明显的表现；另外可能由于病灶原本就较为稀少，散布的卵泡囊肿之间，而手术恰恰将其剔除或破坏。这些微小病灶是以“镶嵌”的形式，零星散布在大量卵泡囊肿当中，即便术中发现，也很难完全彻底消除，因此剖宫产术中的手术干预对合并卵巢多发性卵泡囊肿的患者有利。在这33例中有29例术前都常规进行了产科超声检查，仅有8例做出了“双侧卵巢增大、多囊性改变”的诊断。并不是多发性卵泡囊肿在超声检查中难以发现，恰恰相反，这种病变在超声图像中有显著的特点［3］，不过超声医师在检查时仅仅注意对胎儿及附属物的观察，而忽略了附件区。在手术直视下，该病变也有其特殊的性状，如双侧发病、表面凹凸不平布满大小相近的囊泡，囊液清凉、上皮光滑与周围无粘连等。如果能注意详细全面的进行产前超声检查，发现特殊的影像学改变，再结合手术时肉眼所见，术中对该病变进行临床诊断并不困难，也就避免了不必要的创伤和干预。不过卵泡囊肿也有少数可以长大到10 cm以上或合并黄素囊肿直径达到50 cm［4］，对于这种特殊的病例或怀疑存在恶性病变者还是应当进行必要的手术治疗和病理检查。

【参考文献】
  1 朱兰，郎景和.妊娠合并卵巢肿瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，1999，10（15）：605-607.

2 王淑贞.实用妇产科学.北京：北京出版社，1991，978.

3 刘菏一，陈文雪，刘一晨.多普勒超声诊断卵泡囊肿及动态观察其演变过程.天津医药，2000，28（3）：138-139.

4 Fang YM，Gomes J，Lysikiewicz A，et al.Massive luteinized follicular cyst of pregnancy.Obstet Gynecol，2005，105（5）:1218-1221.

作者单位：516100 广东博罗，博罗县人民医院妇产科