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【关键词】 脐带 血管破裂 胎儿 脐带绕颈
1 病历摘要
患者，25岁，因停经39+2周，不规律下腹痛5 h，以孕39+2周、孕1产0、右枕前位于2008年5月16日8∶40 am入院。该孕妇平素月经规律，7/27天，末次月经2007年8月14日，预产期2008年5月21日。停经35天，出现阴道流血，给予保胎治疗至孕12周。孕4+月自觉胎动，孕期平顺。入院查体：T 36.8 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/70 mm Hg，心肺检查无明显异常。产检，宫高31 cm，腹围93 cm，估计胎儿体重2 900 g；胎位ROA，头先露，浮，胎心140次/min；骨盆外测量：25-26.5-8-20.5 cm，宫缩不规律，（10～20）s/（7～10）min,未做内诊。超声检查：单活胎，头位，提示脐带绕颈，羊水量少，羊水指数7.8 cm，胎心监护，NST反应型。因有不规律宫缩，未给予任何催产处理。患者于20∶00点出现规律宫缩，（20～30）s/（5～6）min，消毒内诊宫口开大1 cm，先露s-1，可及胎膜，胎心140次/min。于9∶30 pm孕妇突然阴道大量流血，超过月经量，量约200 ml，色鲜红，有暗红色血块。立即行多普勒听诊胎心未闻及。查体：BP 110/70 mm Hg，P 90次/min，宫缩20～30 s/5～6 min，未见明显病理性缩复环，消毒阴道检查，阴道内凝血块约100 ml，宫口开大2 cm，胎膜存，疑诊为胎盘早剥。因阴道活动性出血，短时间内不能经阴分娩，即行剖腹探查术。术中见羊水清，量100 ml，娩出一男死婴，全身苍白，脐带绕颈1周，查视胎盘约12 cm×13 cm，厚2～3 cm，脐带长30 cm帆状附着，并不全断裂，见一静脉血管断裂。未见剥离面。子宫收缩好，常规缝合，术后给予抗炎，缩宫治疗。
2 讨论
正常情况下，脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位，大约有1%的单胎妊娠，脐带附着在胎盘旁的胎膜上，部分脐血管穿行于胎膜和羊膜之间，即为脐带帆状附着。与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹着一层羊膜，又得不到胎盘的保护，因此容易受压或破裂［1］。脐带帆状附着前置血管断裂时，胎儿发生缺血，形成胎儿窘迫，失血性休克，抢救不及时，则很快死亡。脐带帆状附着在破膜前发生前置血管断裂出血者易被误诊为前置胎盘，但前置胎盘如果出血不多，不会导致胎心明显变化。而前置血管破裂后出血即使不多，胎心也会发生变化［2］。因此在出血不多而胎心发生变化时，应想到本病。前置血管破裂前如位于胎先露前方易受压，因此，孕期行胎心监护有脐带受压表现，或有胎儿宫内生长受限时，应想到本病。脐带帆状附着前置血管断裂在临床上不多见，早发现、早处理是减少围产儿死亡的关键。该病一旦发现，应尽早终止妊娠，抢救胎儿。笔者认为：（1）如出血量＜50 ml，宫口仅开全时，在做好抢救新生儿准备的同时行阴道助产，胎儿娩出后立即断脐，可避免胎儿继续失血。（2）产前出现血性羊水，应考虑有脐带血管破裂的可能，胎儿存活者应立即行剖宫产。（3）当出血超过100 ml时，提示大的脐血管破裂胎心会出现骤减，即使迅速终止妊娠也难以获得满意结局。因此对该类产妇应慎重处理，当失血量超过100 ml、胎心急剧变慢或消失时，应果断放弃抢救胎儿［3］。这对母亲是一种保护性措施。
【参考文献】
1 尹德娥，林雪.脐带帆状附着前置血管断裂18例临床分析.山东医药，2006，46（9）：43.
2 李慧卉.脐带帆状附着致胎儿死亡1例.咸宁学院学报，2007，21（4）：298.
3 刘宝芝，平栋，郭艳红.脐带帆状附着前置血管破裂致胎儿死亡2例.临床和实验医学杂志,2003，4：255.
作者单位：262400 山东,昌乐县人民医院妇产科