宫颈妊娠误诊3例临床分析

【关键词】  宫颈妊娠；误诊

宫颈妊娠颇少见，在临床上极易误诊误治，给患者带来不良后果。我院妇产科于1992年至2008年收治宫颈妊娠共3例患者，全部治愈出院。对其病因、误诊原因、诊断及鉴别诊断、临床处理进行了分析，现介绍如下。

    1  临床资料

    例1，患者，女，30岁，1992年8月3日以不完全流产伴失血性休克急诊入院。因停经45天，在私人诊所诊断为早孕，给予药物流产，5天后阴道流血增多。在当地诊所做清宫手术，术中见“胚胎组织”堵塞宫颈口，给予钳夹及清宫，术中出血多，经注射麦角新碱02 mg，流血减少，自行回家，此后阴道仍有不规则流血，淋漓不尽，量少于月经，无腹痛。清宫术后2天，阴道流血增多，给予输液及止血药治疗后略有好转，第5天晚上，突然出现大流血，伴心难不适，头晕、无腹痛，并在当地卫生院给予输液，注射麦角新碱、催产素后减少，并转我院，G5P2健在一男一女。

    查体：T 368 ℃，P 110次/min，R 23次/min，BP 80/50 mm Hg；妇科检查：宫颈光滑呈紫蓝色，宫口松软，有少量暗红色流血，子宫体与宫颈无明显界限，约4 cm×4 cm×3 cm大小包块，尿绒毛激素（HCG）阳性，HGB 58 g/L，超声检查，子宫大小95 cm×47 cm×52 cm大小，宫颈下段探及约45 cm×4 cm×3 cm不均匀低回声包块，诊刮病理结果为坏死的绒毛组织及血块。入院给予抗感染，输血600 ml加强子宫收缩等治疗，病情无好转，3天后再次出血增多，约600 ml，再次经超声检查宫体为正常大小，在宫颈外口上25 cm处探及35 cm×30 cm×32 cm不均质混合回声团块，考虑为宫颈妊娠不全流产，给予再次输血800 ml，立即给予术前准备，在全麻下行全子宫切除术，术中见子宫体约40天孕大小，宫颈膨大如50天孕大小，暗红色、质软、双附件外观正常，术后剖开离体标本，见宫颈口有陈旧性血块。将其组织进行病理检查，结果诊断为宫颈内膜出血坏死组织及绒毛。入院7天，治愈出院。

    例2，患者，女，19岁，因无规则阴道流血6天，于2001年3月9日入院。该患者末次月经：2001年1月25日。于5天前开始出现阴道流血，量多，有血块，无腹痛，在当地医院给予对症治疗，无明显好转，2 h前出血增多，晕厥一次由120送入我科。既往月经正常，未婚，否认有性生活史。查体：T 37 ℃，P 92次/min，R 23次/min，BP 90/60 mm Hg，一般情况尚可，外阴有血迹，未内诊。考虑为“青春期功血”给予止血治疗无效，当晚阴道流血约300～500 ml。避开家属，再次询问病史，承认有性生活史。自诉于当年3月1日自服米非司酮25 mg，每天2次，连服3天，于3月3日加服米索前列醇600 μg，未见胚胎组织物排除，考虑药流后“不全流产”行急诊刮宫。妇科检查：阴道内有100 g血块，宫颈增粗，约5 cm，外口堵塞一紫蓝色组织物，子宫增大，考虑为“宫颈管妊娠”，予搔刮宫颈管刮出组织约20 g，可见绒毛，术中出血约300 ml，宫颈呈喇叭状开放，少许流血予纱块填塞2张，给予催产素抗炎治疗，次日取出宫颈纱块，无活动性出血。入院5天治愈出院。

    例3，患者，女，35岁，因停经48天，无腹痛性阴道流血7天，加重3 h于2005年5月18日入院，于1天前在本院门诊以难免流产行刮宫术，术中刮出较多血凝块及胚胎组织物约5 kg，术中出血约200+ml，术中给予缩宫术及术后给予青霉素、缩宫素治疗，3天仍有不规则阴道流血与月经相当，无腹痛，术后3天因上厕所解小便时突然出现阴道大流血，量多约1 000ml，且感心难不适，头晕、晕厥1次，门诊以不全流产，失血性贫血，失血性休克收入院。G2P1，2年前其女因“小儿肺炎”而死亡，无避孕措施。入院检查：T 363 ℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 70/50 mm Hg，妇科检查外阴已婚已产型，阴道通畅，内有血凝块，宫颈轻紫、宫颈膨大、宫口松、有胚胎组织物堵塞，宫颈处扪及约5 cm×4 cm×4 cm大小包块，有轻度触痛和压痛，宫体稍大，双附件区未扪及包块，无压痛，尿HCG阳性，超声报告：子宫大小89 cm×45 cm×5 cm，宫腔内未见孕囊，宫体下段与宫颈之间探及5 cm×45 cm×4 cm不均质低回声包块。术后标本送病检，结果为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛组织。入院后给予抗休克，输血800 ml，抗生素预防感染，静推缩宫素20 u，麦角新碱02 mg im，立止血 1 μg，口服米索前列醇400 mg等处理，阴道流血减少。入院2 h后做好术前和输血准备，根据患者及家属保留子宫的要求，并再次行分段诊刮术，术中宫腔内出少许血凝块但未见妊娠组织，宫颈管内刮出胚胎组织物5 g（经再次病检，确诊为宫颈内坏死的绒毛组织），术中失血约200 ml，术中生命体征平稳，术后予以碘伏纱块堵塞宫颈管内，给予抗生素预防感染，缩宫素10 u im q12 h×3，米索前列醇200 μg po qd×5，米非司酮25 mg po bid im×5，24 h 后取出宫颈内纱块，有少许出血，术后1周仍不规则阴道出血，且量少于月经。术后7天复查尿HCG为弱阳性，术后10天阴道流血干净而出院。15天后尿HCG阴性，超声检查宫腔内未见异常，最后一次清宫术后38天，月经复潮，量略比原来增多。

    2  讨论

    21  病因  从1817年Hone报道第一例宫颈妊娠，至今共报道300余例，它与正常妊娠之比为1∶1 000～56 700，其发生的原因尚不完全明确，也可能与下列因素有关：（1）孕卵游定速度过快或受精卵发育迟缓，当其到达子宫颈后，才能发育为囊胚体而着床于此；（2）有学者发现本病与以往刮宫史有关，也可以因刮宫所致的瘢痕，使蜕膜发育不全；（3）本病例多发生于经产妇，可能因为产妇的子宫内膜干扰孕卵的正常着床。从本组3例宫颈妊娠看，其中2例有多次刮宫史，1例为初产妇，无刮宫史。根据该3例特点，笔者认为发生这种原因可能与刮宫所致的瘢痕，使蜕膜发育不全及孕卵游定速度过快或受精卵发育迟缓，当其到达子宫颈后，才能发育为囊胚体而着床子宫颈有关，究其原因还需要进一步研究。

    22  临床误诊原因  本组3例，基层医生均误诊为正常妊娠，在临床上按一般处理，结果发生大出血而来我院就治。引起误诊的原因是由于宫颈妊娠发生率很低，基层医生对本病实践经验少，没有警惕性，未详细询问病史及妇科检查，以及超声检查，而导致误诊。

    23  诊断与鉴别诊断  早期诊断宫颈妊娠重要依据靠医生的警惕性和对本病的认识，详细询问病史，认真做妇科检查以及超声检查。出现下列几种情况，应考虑为宫颈妊娠：（1）停经后出现无痛性阴道流血；（2）妇科检查：宫颈显著膨大，变形、变软、宫颈口扩张、边缘菲薄，而宫体增大不明显，子宫呈“梨形”； （3）人工流产术中术后有不可控制的阴道流血或反复流血；（4）超声检查：提示宫腔内无妊娠，宫颈增大，包块或颈管内见到妊娠囊；（5）宫腔镜检查：颈宫扩张，颈管内某处可见到退变的妊娠组织及血凝块，宫腔内清晰而无妊娠囊；（6）宫颈口见到露出组织，可行病理活检，有助诊断。

    宫颈妊娠应与下列疾病相鉴别：流产、绒癌、前置胎盘、肿瘤等，通过病史、妇检、超声、尿HCG、病检可明显诊断。

    24  临床处理  宫颈妊娠一经诊断，应立即收入住院治疗，应及时清除妊娠，避免发生致命性大出血，在刮宫前，应给予输液、输血、手术等一切抢救准备，术中给予宫缩剂，且用碘伏纱条等压迫颈管创口止血。例2、例3均用此法保住子宫。

    如压迫无效，在抗休克的同时，可试行髂内动脉结扎或及时行全子宫切除术，以抢救患者生命，例1采用了子宫全切除术。

    近年来，为了减少刮宫出血，反复刮宫及避免切除子宫，刮宫前采用了MTX及米非司酮和米索前列醇药物治疗，即MTX 20 mg qd×5，也可采用宫颈局部注射，使胚胎死亡，周围组织变性坏死，便刮宫的出血量减少。本组例2、例3行刮宫后，配合MTX治疗而成功，米非司酮25 mg bid×5，配合米索前列醇200～400 μg po qd×5治疗，使宫颈胚胎组织坏死，变性，脱落而减少反复刮宫。

    宫颈妊娠确诊后禁止门诊在无输血、手术无准备下进行盲目刮宫，例3因门诊刮宫，术中出血多，术后未收入住院治疗，导致医疗纠纷，虽然保住了子宫及生命，但这个教训应为妇产科医生牢记。

    （本文编辑：江  宇）

作者单位：636250 四川，开江县人民医院妇产科