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【关键词】 妊娠；异位；残角子宫；子宫不完全破裂
1 病历摘要
患者，女，25岁，G1P0。因停经23+2周，下腹持续胀痛1+天入院。患者月经规律4～5天/30天，结婚1年，无流引产史，自然受孕。孕前未行超声检查，停经45天当地医院超声示宫内妊娠，早孕。孕期经过尚顺利。20天前曾腹部隐痛持续约半天后渐自行缓解。昨起无诱因下出现持续性下腹胀痛，当地医院考虑为先兆流产，予以保胎治疗，效果不佳，行超声检查示BPD 6.0 cm，子宫7.8 cm×6.9 cm×5 cm,内膜厚0.7 cm,子宫右上方可及胎儿回声，周边厚约0.3 cm肌层包绕，考虑残角子宫妊娠可能。为进一步明确诊断转来我院。病程中无恶心呕吐、无头晕、心慌、无腹泻及发热。查体：T 36.7 ℃，P 86次/min，R 19次/min，BP 90/60 mm Hg，腹隆起，右侧腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛。产科检查：宫高26 cm，未触及宫缩，胎心154次/min。复查超声示子宫7.6 cm×6.6 cm×6.2 cm，肌层回声不均，内膜厚0.7 cm，宫底右侧探及胎儿回声。BPD 6.1 cm，FL 4.5 cm。胎心率145次/min，胎盘近子宫右侧壁处，胎盘0级，羊水4.0，胎儿周围见类似宫壁回声，厚处约0.9 cm，薄处约0.3 cm，壁光滑，下缘与宫底右侧相连，考虑为单活胎中期妊娠，残角子宫妊娠。入院诊断：残角子宫妊娠（破裂？）术前准备就绪后立即在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术，打开腹腔，见有暗红色游离血液，残角子宫妊娠，部分肌层断裂，可见胎儿在羊膜囊内，存活。探查可及50天妊娠大小子宫，予剖出胎儿，胎盘位于右侧，娩出残角子宫，见有一宽约2.0 cm结缔组织带与正常子宫右侧阔韧带基底部相连，有附属卵巢及输卵管，圆韧带附着，左侧附件正常。切除残角子宫及其内胎儿附属物，将右侧圆韧带固定缝合在子宫上，固定右侧附件残端并包埋，清理腹腔术中出血约300 ml，剖视残角子宫与其正常宫腔不相通，术后5天痊愈出院。
2 讨论
残角子宫系先天发育畸形，系胚胎期苗勒管会合过程中出现异常而导致一侧苗勒管发育不全的结局［1］。残角子宫有三种类型：1型：有宫腔及内膜与正常子宫相通，产生经血，从正常子宫排出；2型：有宫腔及内膜但与正常子宫不相通；3型：无宫腔及内膜，且与正常宫腔不相通，一般无症状［2］。残角子宫妊娠可发生于1型及2型。
残角子宫妊娠是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇，其发生率为总妊娠例数的1/10万［2］。残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重症状，偶有妊娠达足月，但因不可能经阴分娩，多发临产后胎儿死亡，仅极少数胎儿可存活［3］。
本例属于残角子宫2型，与正常宫腔不相通，残角子宫以两种可能方式受精：（1）精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角；（2）受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床发育。随着妊娠囊增大，残角子宫不断增大。早孕时超声未能发现，后因残角子宫肌壁发育不良渐发生肌层断裂，不完全至完全，甚至发生严重内出血。本例发现处理及时，避免了患者更大的痛苦和经济损失，也说明了超声水平的提高和临床医生对本病认识的提高。
残角子宫妊娠的治疗原则为确诊后及早手术切除残角子宫，早中期妊娠宜一并切除同侧输卵管。若为活胎，先行剖宫产，然后切除残角子宫。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，111-112.
2 徐丛剑，张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，174.
3 丁辉，殷晓波，韩素云.残角子宫妊娠误诊子宫破裂.临床误诊误治，2006，19（1）：59-60.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：262600 山东，临朐县人民医院