腹腔镜下阔韧带妊娠取胎术1例

【关键词】  腹腔镜;阔韧带妊娠;取胎术

　　1 病历摘要

　　患者女，35岁，末次月经：2009年2月17日，停经52天，有早孕反应，尿妊娠检验阳性，于4月10日在院外门诊行人流术，术中情况不祥，术后因感阵发性下腹痛及持续阴道少量流血，于4月20日又到该门诊行清宫术，因术后持续有早孕反应及阵发性左下腹疼痛，于2009年5月3日来本院就诊。彩超提示：宫腔内未见异常回声，左下腹可见妊娠囊回声，大小约6.7 cm×5.3 cm×5.0 cm，囊内可见胎芽和胎心搏动，胎儿CRL约3.1 cm，子宫直肠陷凹可见4.3 cm液性暗区，查血β-HCG为12 062.05 mIU/ml，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血3 ml，门诊以异位妊娠收住院。入院后体格检查：T 37.2 ℃，P 90次/min，BP 100/60 mm Hg，神清，面色正常，表情痛苦，步入病房，腹软，左下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈摇举痛明显，子宫稍大于正常，质稍软，左侧附件区增厚，压痛(+)，触诊不满意。临床诊断异位妊娠内出血，急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术中见子宫略增大，子宫左侧阔韧带妊娠，前叶浆膜层可见一2.1 cm大小破裂口，部分妊娠囊凸出，胎盘尚未剥离，盆腔内陈旧性出血约800 ml。吸净盆腔内积血，用止血钳扩开破裂口，见一完整胎儿涌出，快速钳夹剥离胎盘组织后，用双极电凝彻底止血，并用1号无损伤线做“8”字缝扎包埋创面，用标本袋将胎儿及胎盘组织从穿刺口完整取出，胎儿长约7 cm(图1)，术中出血约200 ml，切除组织送病检提示：左侧阔韧带妊娠。术后第7天复查血β-HCG为872.3 mIU/ml，手术后第8天，患者治愈出院。

　　2 讨论

　　图1 取出胎儿

　　异位妊娠是妇科常见疾病，根据受精卵种植部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠和腹腔妊娠等。输卵管妊娠占异位妊娠95%[1]，而阔韧带妊娠十分罕见，其发生率仅占异位妊娠1∶ 245次[2]。阔韧带妊娠又称腹膜外妊娠，指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，胎囊与盆腔的关系：外侧为骨盆壁，内侧为子宫，底部是肛提肌，上面是输卵管。这个部位妊娠极易引起破裂和大血，危及患者生命。阔韧带妊娠术前诊断较困难，易误诊，本病例外院多次误诊，曾因早孕行人流术，术后13天又行清宫术，因术后持续有早孕反应及阵发性左下腹痛求诊本院，超声提示：异位妊娠。阔韧带妊娠超声典型声像图为：(1)子宫内未见妊娠囊，内膜增厚;(2)宫旁一侧见边界不清，回声不均匀的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊，胎芽及原始心管搏动为阔韧带妊娠的直接证据，但尚需与输卵管妊娠、卵巢妊娠及腹腔妊娠相鉴别;(3)直肠子宫凹陷处有积液。腹部X线片可协助诊断。

　　阔韧带妊娠治疗方式有两种：(1)保持治疗;(2)手术治疗。保守治疗指针：妊娠包块直径小于3 cm;妊娠未发生破裂或流产;无明显内出血;血β-HCG小于2 000 mIU/ml。手术治疗有开腹手术和腹腔镜下探查术，如妊娠已破裂，腹腔内出血量多，病情危重，一般在直视下行剖腹探查术，如妊娠未破裂，腹腔内出血量不多，可考虑行腹腔镜手术，胎盘的处理要特别慎重，不小心剥离将引起大量出血。本病例行腹腔镜下取胎术，腹腔镜手术有损伤小，疼痛小，出血量少，术后恢复快，术后黏连少等优点。但腹腔镜手术医师必须有相当的开腹手术基础和经验，同时必须要非常熟悉各种仪器的性能和操作方法，术者之间应配合默契。本病例在腹腔镜下迅速、熟练剥离胎盘、电凝止血后用1号无损伤线做“8”字缝合，进一步加固止血，并覆盖创面，减少术后黏连的发生。

【参考文献】
  　　1 乐杰.妇产科，第8版.北京：人民卫生出版社，2004，104.

　　2 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987，293.

　　(本文编辑：陆 华)

作者单位：523858 广东，东莞市乌沙医院普外科(△妇产科)