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【关键词】 胎盘早剥;延诊
胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。部分轻型胎盘早剥可无明显症状，此类患者易被忽略。现将1例轻型胎盘早剥延诊的病例资料报告如下。
1 病历摘要
孕妇，26岁，孕2产0。因孕38+3周下腹部坠胀2天伴阴道流水30 min，于2009年7月6日凌晨0∶30入院。入院查体：T 37 ℃，BP 135/80 mm Hg，P 80次/min，R 18次/min。腹围90 cm，宫高29 cm，宫缩10～20 s/20～30 min，胎心音130次/min。阴道内见少量血性分泌物，宫颈管部分消失，宫口开大3 cm，羊膜囊已破，羊水清亮，先露头，-2，半固定，骨盆外测量24 cm×26 cm×19 cm×9 cm。超声胎头双顶径9.0 cm，羊水6.3 cm，胎盘成熟度Ⅱ。入院诊断：孕2产0，孕38+3周头位临产。治疗经过：入院后患者及家属要求阴道分娩，其身高165 cm，骨盆条件好，胎儿体重2 500～3 000 g，产程已进入活跃期，给予阴道试产。因胎头未完全固定，为防止脐带脱垂，抬高臀位，间断吸氧，观察产程进展及胎心变化。夜间监测胎心规律，波动于130～140次/min，宫缩间隔稍缩短，持续时间不变，为10～20 s/7～10 min。4∶00查宫口4 cm，羊水仍清亮。7∶00发现胎心减慢，110～120次/min，胎头已固定，宫口仍是4 cm，产程无明显进展，阴道流出羊水为淡红色。当时曾考虑是否为宫内出血，经检查一般情况较好，生命体征正常，未觉不适，无强直宫缩及持续腹痛，宫缩间隙腹软，无压痛及反跳痛。给予吸氧及左侧卧位纠正，胎心好转，130次/min。因活跃期延长，产程无明显进展，建议手术终止妊娠，患者家属要求商议后再决定。7∶50听胎心音140次/min。8∶00科室交班。8∶10接班医生检查患者，要求患者入产房检查，患者起床后觉体力差，扶入产房。检查中阴道大量血性羊水涌出，量约700 ml，胎心音70～80次/min。考虑：(1)宫内出血：胎盘早剥?脐带破裂?(2)胎儿宫内窘迫。立即行紧急剖宫产，并积极备血，送往手术室途中患者出现失血性休克表现。剖宫产术中见羊水血性，有凝血块，以LOA取出一青紫窒息男婴，体重2 850 g，口腔、鼻腔均为血性羊水，Apgar评分4分，积极抢救处理，10 min评分6分，转入新生儿科治疗。术中检查胎盘，母体面有凝血块压迹，面积约4 cm×5 cm，胎盘边缘及宫腔内积血约300 ml，术中输浓缩红细胞4 u，子宫保留。术后诊断：孕2产1，孕38+3周LOA剖宫产、胎盘早剥。术后常规抗感染、促子宫收缩、对症治疗，于术后第7天产妇及新生儿痊愈出院。
2 讨论
通过对此例胎盘早剥在病因、症状、诊断及处理上的分析，找出不足，吸取经验。
2.1 不典型的病因分析 该患者没有血管病变情况，入院前没有外伤史，入院后一直卧床休息。分析其病因：(1)患者入院时胎膜已破，超声提示羊水直径仍有6.0 cm。临产过程中，羊水过多或者流出过快，使子宫内压骤然降低，加上宫缩的协同作用，可导致胎盘自子宫壁剥离。(2)患者入院时已是凌晨零点，为夜间休息时间，加上胎膜已破而胎头尚未完全固定，为防脐带脱垂，入院后一直取卧位。巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，部分或全部胎盘可自子宫壁剥离。
2.2 不典型的症状分析 在7∶00发现胎心减慢时，检查羊水呈淡红色，未见明显内出血症状。分析原因：(1)孕期血容量增多，在失血性休克代偿期时，其生命体征仍可在正常范围之内。且孕妇年轻，对出血有一定耐受性，故在早期无明显自觉症状。(2)患者入院后一直取卧位，并抬高臀位，以致出血积聚在宫腔内。加上超声提示胎盘位于子宫后壁，由于胎盘的直接压迫和后来的胎头固定，而使外出血不明显，仅表现为淡红色羊水。(3)从7∶00～8∶10，胎盘早剥出血继续加重，因要求患者入产房检查，在下床体位发生改变后，患者出现失血表现，因乏力由家属扶入产房。在检查过程中，上推胎头致使宫腔内积血得到释放，大量血性羊水涌出，患者迅速出现失血性休克症状。
2.3 诊断上的失误 分析该病例，应在7∶00时即已经发生了胎盘早剥，因症状不典型，忽略了淡红色血性羊水给予的警示。延诊的关键在于对血性羊水和阴道见红色混染的羊水鉴别失误。阴道见红，为血性黏液，量较少。血性羊水，则血性均匀一致，量较多。因对血性羊水的认识不足，导致胎盘早剥在发病早期没有得到重视，以致诊断延误病情加重。
2.4 处理上的不足 (1)在胎心减慢至110～120次/min，经过简单地给氧、左侧卧位处理得到改善后，没有继续进行胎心连续监测，动态去了解胎心的发展变化。(2)在发现淡红色血性羊水而出血症状不典型时，没有对病情进一步监测及检查，如生命体征的监测、超声、血常规等。产科病情发展快、风险大、危害重，此病例提示我们一定要注意血性羊水的警示，即便是淡红色的羊水。并在轻型胎盘早剥症状不典型时，要做好病情监测工作，以便尽早发现问题及时处理，将母婴危害降低在最低限度。
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：441300 湖北，随州市曾都医院