点击显示 收起
【关键词】 盆腔炎性疾病后遗症;中西医结合治疗
盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of PID),是指盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗，而发生的一系列后遗症。过去多称之为盆腔慢性炎症。近十年来文献及教科书已摒弃了这个术语，改称为盆腔炎性疾病后遗症，一般可分为近期与远期后遗症两种。近期后遗症包括肝周围炎、输卵管炎、卵巢脓肿等。远期后遗症的发生率在25%左右，主要包括不育 、异位妊娠、慢性盆腔痛及PID的反复发作[1]。近年来鉴于其高发病率，患者疼痛缠绵难愈，不仅给自身带来不便，同时也增加经济和社会负担，因此盆腔炎后遗症的防治已日益为人们所重视，成为医学界瞩目的课题。
1 盆腔炎性疾病的高危因素
从盆腔炎性病症高危因素来看，以往常见的是产后、流产后以及宫腔操作。近年来研究来看，盆腔炎性疾病多由下生殖道的性传播疾病及细菌性阴道病上行感染至上生殖道而造成。任何增加上行感染的因素均为高危因素，故了解高危因素有利于盆腔炎性疾病的正确诊断及预防。
1.1 年龄 据美国资料，盆腔炎性疾病的高发年龄为15～25岁，70%的输卵管炎患者的年龄<25岁，其中33%在19岁前经历第一次发作。另有学者报道，性活跃期青少年盆腔炎疾病的发生率是年龄25～29岁妇女的3倍。年轻女性容易发生盆腔炎性疾病一是与有性行为有关，二是与宫颈的生物学特点有关。性行为方面的原因可能与多个性伴侣性生活频繁、自我保护意识不强有关。宫颈的生物学特点表现为雌激素水平较高、宫颈柱状上皮生理性向外移位柱状上皮的抗感染能力较差，宫颈黏液机械防御功能较差，宫颈局部的保护性抗体较少。
1.2 性行为 多数学者认为盆腔炎性疾病多发生在性活跃期女性，尤其是初次性交年龄小，有多个性伴侣性交较频，以及伴侣有性传播疾病[2]。多个性伴侣尤其在30天内有新伴侣者，盆腔炎性疾病的发生率明显增加。另Hartmann等[3]研究发现盆腔炎性疾病的发生与性生活活跃无关。
1.3 下生殖道感染 下生殖道感染如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病，支原体感染等与盆腔炎性疾病的发生密切相关[2～4]。
1.4 宫腔内手术操作后感染 如刮宫手术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术操作所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性细菌群的病原体上行感染。
1.5 不良卫生习惯 经期性交，使用不洁月经垫，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体不注意性卫生习惯保健，阴道灌洗者盆腔炎性疾病的发生率高。文献报道与无阴道灌洗者相比，前2个月内有阴道灌洗史的妇女，盆腔炎性疾病的发生风险增加1.7倍，一个月灌洗3次或以上者，与一个月一次相比，盆腔炎性疾病风险增加3.6倍[3]。
还有，Hartmann等[3]研究发现盆腔炎性疾病的诱因不仅有反复泌尿系感染，不良的卫生习惯，而且还发现与肥胖、便秘密切相关。
2 治疗
PID患者治疗疗程长，所以不能单纯给予抗生素治疗，需结合应用中药长疗程治疗。初诊明确病情，适当给予抗生素，由于PID后遗症患者即使仍有病原菌感染，因为大多数病情较轻，实验室检查很难查到病原菌，所以一般给予口服广谱抗生素及抗厌氧菌的药物治疗。
2.1 抗生素治疗 目前主要的治疗方案有以下：(1)氧氟沙星400 mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500 mg，口服，每日1次，同进加服甲硝唑400 mg，每日2～3次，或替硝唑400 mg，每日2～3次，连用14天[4，5]。(2)头孢曲松钠250 mg，肌肉注射，单次给药;加用克林霉素100 mg，口服，每日2次，共14天。(3)头孢西丁2 g，肌肉注射，单次给药;同时单次给予丙磺舒1 g，口服，加用克林霉素100 mg,口服，每日2次，共14天;或加用甲硝唑400 mg，口服，每日2次，共14天。若考虑有衣原体或支原体感染，应加用多西环素100 mg，每12 h 1次，连续用药10～14日[6，7]，对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500 mg，每日一次，连用3日。
最近的研究集中在更短的用药时间，比如阿奇霉素，氧氟沙星的单一疗法，其引起的后遗症很少[8]。但资料较少，还有待于进一步的研究和临床资料的积累。
2.2 其他治疗 对于输卵管阻塞或盆腔黏连者给予α-糜蛋白酶5 mg或透明质酸酶1 500 u，肌肉注射，隔日1次7～10次为1个疗程;或0.9%氯化钠20 ml加入α-糜蛋白酶4 000 u，庆大霉素8万u，地塞米松5 mg经宫腔注入输卵管。还有研究发现骨内注药对治疗严重的盆腔炎效果明显[9]，以及胎盘注射治疗产后引起的严重的盆腔炎[10]。
2.3 中药治疗 西医目前以抗生素治疗为主，对控制盆腔炎急性期敏感细菌感染较为有效，但对于盆腔炎性后遗症，效果不尽如人意，中药以辨证论治为主，结合多种外治方法，临床效果较好，因此，进一步发挥中医优势，可为临床的治疗提供有效方法，大大提高治愈率[11]。
2.3.1 单方治疗 严余仙[12]采用大黄牡丹汤合金铃子散加减治疗慢性盆腔炎60例，有效率达100%，显效率达80%。
2.3.2 灌肠法 秦永河[13]用当归、赤芍、香附、元胡、三棱、莪术各10 g，丹参15 g，金银花15 g，地丁30 g，鳖甲15 g，桃仁12 g，甘草6 g，桂枝6 g。水煎浓缩至150 ml，肛肠滴注，每天1次，10天为一疗程(月经期停药)，治疗2～3个疗程，总有效率96.00%。多晓玲等[14]用中药胶冻剂(提取马齿苋、马鞭草、土茯苓、龙葵等中药有效成分，将高分子吸水树脂投入药液做成)。在经净3天后治疗，7天为一疗程，隔2天进行第2疗程，治疗1～3个疗程。总有效率98%。朱兰英[15]以丹参、败酱草、薏苡仁各30 g，桃仁、黄柏各9 g，香附、红藤、赤芍各15 g，肉桂3 g，甘草6 g。有包块者加三棱、莪术、炮穿山甲;急性发作、热象明显者去肉桂，加金银花、蒲公英、白化蛇舌草、丹皮;腹痛明显者加延胡索、川楝子、炒没药;腰骶痛明显者加续断、桑寄生;带下量多者加猪苓、泽泻、芡实、车前子;寒湿重者加炮姜、附子、苍术、白术。总有效率为95%。直肠给药的优点：(1)不经过上消化道，可避免胃酸和酶对药物的影响，同时也避免了对胃肠的刺激;(2)50%药物避免了肝脏首关作用，减低了对肝脏的损伤;(3)部分药物直达盆腔，使病所药物浓度高，作用强[16，17]。所以经直肠给药比口服药生物利用度高，同样剂量的药物直肠给药的作用大于口服药物的作用。
2.3.3 外敷法 安莲英[18]用大黄300 g，牡丹皮200 g，桃仁150 g，冬瓜仁100 g，芒硝120 g。将大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁四味药研磨为末，分3份，用时取1份加米醋搅拌均匀，然后伴入芒硝40 g装入布袋内，放入锅内蒸热，乘热敷于小腹，药袋上加热水袋，温度以热而不烫为宜。每日早晚各敷40 min，每袋用2～3天，每用6～9天为1个疗程。总有效率96.2%。曲如玫等[19]以柴胡、桃仁、红花、枳壳、丹参、败酱草、鸡血藤、透骨草、水蛭、昆布、大黄、木香各适量加酒蒸热，每日小腹部外敷2次，每次30 min，10天为1个疗程。腹痛甚者加金铃子散、乳香、没药等，经期停用。附件增厚可触及包块者加三棱、莪术等药以祛瘀生新。治疗2～3个疗程，有效率96.6%。中药外敷下腹，药力集中，通过热的传导作用， 可使较高浓高的药物直接渗透吸收，直达病所，有利于改善盆腔的血液循环，促进炎症吸收，达到调整局部气血的目的，同时避免苦寒药物对胃黏膜的刺激[20]。
2.3.4 穴位注射 李秋莲等[21]、张永兵[22]同样在子宫穴药液注射治疗500例，总有效率分别为97.6%和100%。谢建谋等[23]用胎盘组织液2 ml加维生素B12 1 ml，注入中极穴，同时用TDP神灯照射下腹部30 min，每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息5天。有效率98%。
2.3.5 针灸治疗 于子芳[24]以关元、次髎、三阴交为主，湿热型(湿重于热)配下髎、阴陵泉;寒凝气滞型配肾俞、脾俞、足三里;气滞血瘀型配肝俞、血海、太冲;虚证用补法(烧山火)，实证用泻法(透天凉)，得气后控制针感达病所。针后加灸20 min，每日1次，10次为1个疗程。治疗105例，总有效率97.14%。Qu等[25]发现，针灸在特定的穴位可以显著提高黄芩的疗效，治疗盆腔炎。针灸通过调节机体免疫功能，促进局血液循环，从而达到气血调和，活血昨湿的治疗目的。
2.3.6 直肠给药 刘瑞芬等[26]用盆炎消凝胶(丹参、赤芍、败酱草、茯苓、皂刺、川楝子等)，塞肛，每日1次。对照组用康妇消炎栓(苦参、穿心莲、紫草、败酱草、蒲公英等)，塞肛，每日1粒。每组治疗30例，于经后开始，经期停用。7天为1个疗程，有效率93.33%。孟凡珍[27]采用野菊花栓(中国北京万辉药业集团生产，规格2.4 g)治疗，睡前塞肛，根据病情轻重治疗1～3个月。有效率97%。
2.3.7 综合疗法 王慧芳[28]采用益气行气、活血化瘀自拟Ⅰ号方口服，配合清热活血化瘀自拟Ⅱ号方保留灌肠治疗，取得较好疗效。Zhen等[29]发现火艾灸术可提高治疗疗效。
3 结语
综上所述，中西医法治疗本病方法多样，疗效显著。但目前对于本病的治疗临床报道较多，缺少有效方药及实验对照研究，在疗效评定上无统一的疗效标准，且多为近期疗效。应在方案筛选、给药方法以及临床疗效对比进行研究，寻找最佳治疗方案，以进一步提高治愈率与远期疗效，缩短疗程，降低复发率，减少患者的痛苦。同时开展实验研究，探索作用机理，全面提高中医药治疗盆腔炎的水平。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2007，77.
2 Sivalingam N,Vanitha NS,Loh KY.Managing pelvic inflammatory disease.University of Belgrade,Faculty of Electrical Engineering,Kraljia:Med J Malaysia,2007,62(5):425-428.
3 Hartmann KA,Lerand SJ,Jay MS.Tubo-ovarian abscess in virginal adolescents:exposure of the underlying etiology.J Pediatr Adolesc Gynecol,2009,22(3):13-16.
4 Judin P,Thiebaugeorges O.Levofloxacin plus metronidazole in uncomplicated inflammatory disease:A preliminary study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,1：19.
5 Granizo J,Rodicio M,Manso F,et al.Tinidazole.a classical anaerobical drug with multiple potential uses nowadays.Rev Esp Quimioter,2009,22(2):106-114.
6 Haggerty CL,Totten PA,Astete SG,et al.Failure of cefoxitin and doxycycline to eradicate endometrial Mycoplasma genitalium and the consequence for clinical cure of pelvic inflammatory disease.Sex Transm Infect,2008,84(5):338-342.
7 Judlin PG,Thiebaugeorges O.Pelvic inflammatory diseases.Gynecol Obstet Fertil,2009,37(2):172-182.
8 Haggerty CL,Ness RB.Diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease.Womens Health(Lond Engl),2008,4(4):383-397.
9 Utkin EV.Efficacy of intraosseous administration of antibiotics in the treatment of pelvic inflammatory disease in women.Antibiot Khimioter,2007,52(7-8):37-40.
10 Garg R,Zahra F,Chandra JA,et al.A comparative study of injection placentrex and conventional therapy in treatment of pelvic inflammatory disease.J Indian Med Assoc,2008,106(7):463-467.
11 王萌.慢性盆腔炎的中医治疗概述.光明中医，2008，23(10)：1640-1641.
12 严余仙.大黄牡丹汤合金铃子散加减治疗慢性盒腔炎.河北中医，2000，22(5)：371.
13 秦永河.中药直肠滴洼治疗慢性盆腔炎100例.中医外治杂志，2005，14(6)：28-29.
14 多晓玲，任兴业，曹金凤，等.中药胶冻治疗146例慢性盆腔炎疗效观察.山东医药，2003，43(32)：56.
15 朱兰英.中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎80例.实用中医药杂志，2001，17(7)：16.
16 刘震坤，金影.中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎的临床观察.中国社区医师，2008，7：41.
17 刘与平，覃箐.中医直肠给药治疗妇科血瘀证研究概括.河南中医，2005，25(3)：84-86.
18 安莲英.大黄牡丹皮汤热敷治疗慢性盆腔炎.山东中医杂志，2008，27(2)：127.
19 曲如玫，范杰先.外用活血化瘀法治疗慢性盆腔炎临床观察.实用医技杂志，2005，12(12)：3703.
20 辜学敏，冯宗文，陈风媚.中药外敷方辅佐治疗慢性盆腔炎的疗效观察.中药材，2007，8：1047-1048.
21 李秋莲，李红，郭春霞.鱼腥草封闭治疗慢性盆腔炎500例疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15(23)：3633-3634.
22 张永兵.穴位注射配合中国药灸治疗慢性盆腔炎45例.实用中医药杂志，2007，23(9)：584.
23 谢建谋，陈玲.中极穴治疗慢性盆腔炎200例.中国针灸，2003，23(8)：446.
24 于子芳.针灸治疗慢性盆腔炎105例疗效分析.山西中医，2006，22(4)：41-42.
25 Qu F,Zhou J,Burows E,et al.Acupuncture may improve the absorption of baicalin from the extracts of Scutellaria baicalensis Georgi in rats with pelvic inflammation.Forsch Komplementmend,2008,15(5):282-285.
26 刘瑞芬，王莉.盆炎消凝胶治疗慢性盆腔炎的临床观察.中医外治杂志，2003，12(6)：38-39.
27 孟凡珍.野菊花栓治疗盆腔炎40例.光明中医，2003，18(5)：35.
28 王慧芳.160例慢性盆腔炎的中医治疗.中国新医学论坛，2008，(11)：80.
29 Zhen HL,Wang Y,Liu XJ.Observation on therapeutic effect of warming needle moxibustion on chronic pelvic inflammation of cold-damp stagnation type.Zhongguo Zhen Jiu,2008,28(10):736-738.