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【关键词】 恶性中胚叶混合瘤;子宫同源
恶性中胚叶混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor,MMMT)指肿瘤组织内同时含有恶性上皮细胞(如鳞状细胞癌或腺癌等)及恶性间质细胞(如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤或软骨肉瘤、骨肉瘤等)两种成分。又有将同源成分者称为癌肉瘤(carcinosarcoma),异源成分者称为恶性中胚叶混合瘤,在女性生殖器官中比较少见,可发生于子宫颈、子宫体及卵巢等部位。子宫MMMT发病率约占子宫肉瘤的3%～7%[1],多发生于绝经期前后妇女, 报告1例如下。
1 病例资料
患者，女,45岁。因阴道持续性流血40天入院。患者自诉近40天出现持续性阴道流血，量多，有大血块，血量为正常月经量3～4倍。1周前于外院行盆腔彩超检查示子宫内膜增厚，于当地行清宫术，术后阴道流血减少，但仍未停止。清宫后病理学检查,提示子宫内膜腺癌。既往体健。查体: T 36.2℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 163/112mmHg。心肺未见异常。腹软,肝脾肋下未触及。妇科检查:外阴未见异常,阴道黏膜光滑,内见少量血迹。宫颈常大、光滑。子宫前位，增大，直径约10cm，质中，后壁可触及一直径约3cm结节，触痛(-)，活动可，双侧骶韧带可触及增厚，双附件区未及异常。彩超提示：子宫前倾位，大小约10.4cm×8.4cm×7.1cm，子宫内膜增厚，厚约3.2cm，回声不均，后壁见3.2cm×2.3cm低回声团，边界清楚。入院CA125 47.42u/ml。手术探查,见子宫超手拳大小,表面光滑,与周围无粘连, 双侧附件正常，右侧卵巢内见多个卵泡，少量腹水，取腹水行瘤细胞学检查。腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性。剖开子宫见内膜癌病灶约3cm直径，侵及肌层约1/2，宫颈管内膜受累。行广泛性全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后CA125 32.12u/ml。
病理检查:大体所见：A全宫：宫颈光滑，内膜充满菜花样肿物，肿物黄白质脆，似浸浅肌层，一侧肌壁厚约2.8cm，取1/2肌壁。B:颈管内膜。C:一侧附件：卵巢3.5cm×2.5cm×0.8cm，上带卵管7cm×0.3cm，卵巢切面见囊腔直径3.8cm，内外壁光滑，内壁暗红。D:另一侧附件：卵巢2cm×2cm×0.8cm，上带卵管6cm×0.3cm，系膜见囊泡0.6cm，内含滑液，壁极薄。E、F、G、H、I、J、K、L、M、N、P：分别为右腹主动脉旁，右腹股沟深，左腹股沟深，右髂内，左髂内，右闭孔，左闭孔，右髂总，左髂总，右髂外，左髂外淋巴结。镜下所见：A：瘤组织部分腺样排列，部分弥漫排列(见图1)。N：为纤维脂肪组织，未见瘤组织。病理诊断：子宫同源性恶性中胚叶混合瘤，浸润浅肌层。慢性宫颈炎，颈管内膜未见瘤组织。一侧附件卵巢滤泡囊肿，另一侧附件输卵管系膜浆液性囊肿，其余无特殊。K：(左闭孔)淋巴结转移癌(1/4)。其余淋巴结未见转移。术后予“波贝550mg d1+表柔比星90mg d1” 方案化疗1次,患者好转出院。21天后返院行下一疗程化疗。
2 讨论
2.1 肿瘤的命名 国际肿瘤学分类法中使用恶性苗勒氏管混合瘤的名字来概括子宫多种成分的恶性肿瘤，然后再根据所含组织类型分：(1)癌肉瘤：肿瘤由癌及肉瘤组成，两者都来自正常存在于子宫内的组织(同源性肿瘤)。(2)恶性中胚叶混合瘤：肿瘤由癌及肉瘤组成，但肉瘤中有子宫的异源性中胚叶组织参与，例如有横纹肌、软骨及骨组织等，或由它们发生的肉瘤成分。
2.2 肿瘤组织来源 目前主要存在两种意见：一种是胚胎残留学说，认为在胚胎时，有部分中胚叶的胚胎性幼稚细胞在中肾管下降时被带到副中肾管(即苗勒氏管)内，以后受了某些因素的刺激在该处发生了肿瘤;另一种是间质细胞的化生学说，认为肿瘤来自子宫内膜的间质细胞，它与胚胎时的中胚叶组织相似，有很强的分化能力，可向上皮及不同的间叶组织分化。多能性的间质还可以化生成其他不存在于正常子宫内中胚叶组织，如横纹肌、软骨及骨等，形成恶性中胚叶混合瘤。
2.3 治疗手段 手术是子宫癌肉瘤最主要的治疗手段。其基本手术方式是筋膜外全子宫及双侧附件切除术。由于恶性中胚叶混合瘤恶性度极高,肉眼观即使病灶局限于子宫,也往往已发生血行转移。Gog(1993)对430例子宫癌肉瘤患者行前瞻性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检,并分析临床Ⅰ～Ⅲ期子宫平滑肌肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤淋巴结转移率,前者为0～3.5%,而后者为15.4%～20.6%。因此主张对恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除。Hoffmann等[2]证明局部放疗能延长患者的生存率。Masafumi等[3]认为紫杉醇和卡铂联合化疗治疗进展性和复发的MMMT有效。Tom等[4]认为，手术联合放、化疗能够延长Ⅰ期和Ⅱ期子宫MMMT患者的生存时间。本例行广泛性全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后予“波贝550mg d1+表柔比星90mg d1” 方案化疗1次后出院。21日后返院行下一疗程化疗。
2.4 临床特征和预后 本病多发生于绝经期前后妇女, 本例年龄为45岁。从流行病学的观点看，黑人比白人子宫肉瘤的发生率要高[5];部分病例发生与以往的放射治疗有关，那些因宫颈癌及其他妇科疾病接受放疗的妇女的发病率高[6]。白萍等[7]报告曾有盆腔放疗史者15例，均发生了恶性中胚叶混合瘤，占31.9%。此病人未提及有放疗史。其恶性程度高，预后差，易复发，易发生远处转移，5年存活率24%～40%，Ober等[8]报告多数病人都在6个月内死亡，但近年来由于卫生条件提高及早诊断，5年生存率有所增加。
【参考文献】
1 Chauveinc L, Deniaud E, Plancher C，et al. Uterine sarcomas: the Curie Institute experience. Prognosis factors and adjuvant treatments.Gynecol Oncol, 1999, 72: 232-237.
2 Hoffmann W, Schmandt S, Kortmann RD，et al. Radiotherapy in the treatment of uterine sarcomas: a retrospective analysis of 54 cases. Gynecol Obstet Invest, 1996, 42: 49-57.
3 Masafumi T, Jun-Ichi A, Gen M, et al. Clinical experience with combination paclitaxel and carboplatin therapy for advanced or recurrent carcinosarcoma of the uterus. Gynecol Oncol, 2004, 94: 774-778.
4 Tom P, Gerard V, Katherine E, et al. Multimodality therapy for patients with clinical stage Ⅰand Ⅱ malignant mixed mullerian tumors of the uterus.Cancer, 2001,91(8):1437-1443.
5 Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus.J Natl Cancer Inst, 1986, 76: 399-402.
6 Wagoner JK. Leukemia and other malignancies following radiation therapy for gynecologic disease.BoiceJD Jr, Fraumeni JF Jr.Radiation Carcinogenesis:Epidemiology and Biological Significance. New York: Raven Press, 1984，153-159.
7 白萍，孙建衡.子宫肉瘤153例临床分析.中华妇产科杂志，1997,32:126.
8 Pautier P, Genestie C, Rey A，et al. Analysis of clinicopathologic prognostic factors for 157 uterine sarcomas and evaluation of a grading score validated for soft tissue sarcoma.Cancer, 2000, 88:1425-1431.