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【关键词】 芬太尼;丙泊酚;联合用药;镇痛
我院于2006年元月开展以无痛妇科门诊手术。其中包括人工流产、分段诊刮、取环术、扩张宫颈、宫颈活检、宫腔置环术、宫颈息肉摘除术、宫颈小肌瘤切除术、清宫术、子宫输卵管造影术共计267例，为11类门诊手术，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月-2008年10月在我院妇科门诊无痛条件下行以上11类小手术的病人，共计267例。其中人工流产176例(176例中有53例瘢痕子宫);功血26例：绝经后阴道流血18例(其中年龄最大为75岁);取环术18例(其中12例为绝经后6个月～2年要求取环);宫颈病变为6例;要求上环13例;宫颈息肉3例;宫颈小肌瘤13例;药流不全及不全流产为6例;子宫内膜癌6例。全部病人均自愿要求无痛手术。病人年龄最小14岁(功血病人)，最大75岁。人工流产病人中未产者84例，停经天数为45～70天。体重为44～75kg，病人中除患有妇科病外，还患有糖尿病、高血压等疾病。
1.2 方法 术前禁食6～8h，术前均未用药，入手术室后常规监护ECG、血压、呼吸及SPaO2，手术消毒后，静脉给予芬太尼(10μg/kg)，1～2min后缓慢静脉推注丙泊酚至患者意识消失后开始手术，术中视情况追加丙泊酚。
1.3 观察指标 (1)镇痛效果：显效(患者术中安静，无体动或仅有轻微体动);有效(术中有体动，但手术能正常进行);无效(患者严重挣扎，严重影响手术进行)。(2)术中血压、心率变化(以收缩压及舒张压均下降>10mmHg为血压下降，以心率减慢5次以上为心率减慢)。(3)术中出血量(以专用容量收集血液测定出血量)。(4)宫颈扩张程度：显效(6号宫颈扩张器无阻力通过);有效(6号宫颈扩张器有阻力通过);无效(5号宫颈扩张器不能通过，需进一步扩张)。(5)手术时间。(6)术后子宫收缩情况及术后并发症(术后30min内有无恶心、呕吐、头晕)。
2 结果
2.1 镇痛效果比较 总有效为256例，其中无效为11例。
2.2 宫颈扩张情况 总有效为257例，其中显效168例，有效89例，无效10例。
2.3 术中血压、心率变化 血压下降37例(14%)，心率减慢39例(15%)。
2.4 术中出血量及手术时间 术中出血量(30±5)ml，手术时间(7.2±1.6)min，苏醒时间(5.13±3.1)min。
2.5 术后子宫收缩 术后子宫收缩均好。
2.6 术后并发症 术后恶心、呕吐39例(15%，其中2例出现呕吐);头晕30例。
3 讨论
由于医疗个体化服务要求逐渐凸显，人们生活水平的提高，对于医疗服务的舒适性要求呈上升趋势，要求无痛条件下进行各类妇科门诊手术的患者越来越多。加之人类预期寿命正在增加，老年患者逐渐增多。这类老年患者绝经多年，雌激素水平低下，阴道内的各种操作疼痛较为严重，因此此类患者要求镇痛情况下行各类操作也越来越多。静脉麻醉药丙泊酚由于起效快、作用时间短、苏醒快、无药物蓄积作用而广泛用于妇科门诊小手术的麻醉[1]，但其无直接镇痛作用，且有较强的刺激性，患者常出现注射区疼痛和体动等反应，本资料采用芬太尼伍用丙泊酚，镇痛效果明显优于单用丙泊酚。芬太尼是阿片类强效镇痛剂，研究显示，预先给予芬太尼不影响丙泊酚的药代动力学指标[1]。本资料显示，配伍使用小剂量芬太尼，未明显延长苏醒时间。丙泊酚及芬太尼都有一定的呼吸及循环抑制作用，配伍使用可使抑制作用加强[2]。老年患者由于血管弹性降低，缓冲循环波动的能力减弱，表现为麻醉后的低血压或(和)心率减慢。本资料中血压下降的发生率为14%，心率下降的发生率为15%，提示在此类手术中，应做好急救准备。
芬太尼及术中的循环波动、缺氧是术后恶心呕吐的主要原因。有部分患者出现术后恶心、呕吐，发生率极低，但应当注意预防误吸的发生。有部分病人出现术后短暂头晕(11%)、记忆或定向障碍，提示此类手术术后观察时间应足够，以防意外发生。所有对象中，有1例患者出现了麻醉后痉挛性抽搐，疑为丙泊酚的少见并发症[3]，认为与抑制性神经受体、甘氨酸受体脱敏阻滞及增加兴奋性氨基酸作用有关，丙泊酚是一种兼有抗惊厥和致惊厥双重作用的药物,两种作用发生与否受药物剂量、静脉注射速率及药物的联合运用，内环境变异等多种因素影响，丙泊酚尤其在小剂量时引起皮层下兴奋[3]。因此，为确保麻醉及手术安全，应设置观察休息室，备氧气。待术后病人完全清醒后再离开。
【参考文献】
1 曹淑萍,马会珍,邢文杰,等. 丙泊酚麻醉诱导期引起角弓反张五例报告.临床误诊误治,2008,21(5):69-70.
2 周志华,杨红敏,杨仁.异丙酚引起角弓反张3例报告.浙江临床医学,2001,3(1):59.
3 张晋蓉,林财珠,戴体俊.丙泊酚中枢神经系统作用及其机制的研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册,2001,22(5):336-337.