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【摘要】 目的 探讨临床难治性功能失调性子宫出血的病因,分析米非司酮的药理作用,总结米非司酮治疗难治性功能失调性子宫出血的临床效果。方法 对经临床常规治疗无效的难治性功能失调性子宫出血采用米非司酮治疗。结果 64例难治性功能失调性子宫出血经应用米非司酮治疗后,疗效显著62例,无效2例，有效率96.9%。结论 米非司酮治疗难治性功能失调性子宫出血,止血迅速,疗效显著,复发率低,不良反应轻微,可以较好地应用于临床。
【关键词】 米非司酮;难治性功能失调性子宫出血;治疗
笔者2006年8月-2009年10月应用米非司酮治疗难治性功能失调性子宫出血病例64例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年8月-2009年10月本院诊治功能失调性子宫出血病例1879例,均经妇科B超检查、诊断性刮宫子宫内膜病理检查、女性内分泌激素检查以及宫腔镜检查确诊。其中经一般药物治疗(激素止血，调整周期，促排卵等)后无效的难治性功能失调性子宫出血64例,年龄34～56岁，平均46岁;病程6个月～2年不等，平均8个月;其中中度贫血患者12例。
1.2 治疗方法 生育期患者于确诊难治性功能失调性子宫出血或诊刮后开始服用米非司酮，按患者出血量的不同选择药物的首次剂量。大量出血：25mg/q6h;中量出血:25mg/q8h;小量出血25mg/q12h。止血3天后开始减量，每3天减1/3量，维持量为15mg/d，20天为1个周期，下次月经第5天再重复，3个月为1个疗程;停药观察1～2个月，若患者月经恢复正常则为治愈，若月经仍异常可再重复1个疗程的治疗。合并严重贫血的患者和围绝经期患者于确诊或诊刮后立即使用米非司酮，首剂参照以上治疗，维持量为25mg/d，连续服用3个月为1个疗程，症状改善不良者可再重复1个疗程的治疗。
2 结果
64例患者经使用米非司酮治疗后疗效显著者62例，无效2例，有效率96.9%。
3 讨论
米非司酮(mifepristone)是由法国Roussel-Uelaf公司于1982年研究合成并应用于临床的抗孕激素甾体类药物，药物的化学结构是：11-β-(4-N.N-二甲基氨基苯基)-17β-羟17a-(1-丙炔基)-雌甾-4.9-二烯-3酮。其药理功能主要是子宫内膜受体水平的孕激素拮抗剂，它通过和孕酮受体(PR)结合阻断孕激素发挥作用，在较大剂量时有抗糖皮质激素的作用。早期米非司酮主要应用于终止早孕、紧急避孕等方面的治疗[1]。近代临床医学的飞速发展对米非司酮的作用机制及临床应用研究不断地拓展，米非司酮已逐步应用于部分妇科疾病和妇科肿瘤的治疗。
临床应用米非司酮治疗功能失调性子宫出血的药理依据不仅因米非司酮是孕激素受体拮抗剂,通过与孕激素受体结合在受体水平与孕激素相互竞争而发挥其抗孕激素作用,而且在月经周期的不同时间使用米非司酮对女性生殖内分泌的影响是不一样的：卵泡期使用米非司酮，可以抑制卵巢雌激素分泌，抑制黄体生成激素(LH)峰，从而抑制排卵;排卵后(LH+2)使用米非司酮可以抑制子宫内膜的发育和功能;黄体中、晚期米非司酮可以使子宫内膜退行性变和脱落[2]。据此机制米非司酮可应用于月经周期的不同时期发挥作用治疗功能失调性子宫出血。米非司酮对下丘脑-垂体-卵巢轴的调节作用，可导致女性闭经和更年期妇女绝经[3]，因此，对于严重功能失调性子宫出血的患者，特别是病程长、出血严重已导致患者贫血的病例，采用米非司酮连续周期治疗，不仅能够快速止血，还能使患者在闭经期得以用药物及饮食治疗纠正贫血，从而减少不必要的医疗用血及其带来的输血并发症。此举值得在基层妇科临床治疗中提倡及推广。
临床使用米非司酮时一定要注意其不良反应及并发症。米非司酮是炔诺酮的衍生物,与炔诺酮不同的是在11β位上的4-二甲胺苯基和17α位上的丙炔基侧链,17α位上的取代基与孕激素受体(PR)具有较高的结合力,即与抗孕激素作用有关。由于孕激素受体(PR)和糖皮质激素受体(GR)的C-末端氨基酸序列50%以上相同,因此它在抗孕激素作用的同时均呈现不同程度的抗糖皮质激素样作用,但因体内皮质激素浓度是孕酮的1000倍,因此治疗剂量的米非司酮主要呈现抗孕激素效应,大剂量时才呈现抗糖皮质激素样作用。米非司酮药代动力学特征是吸收快,0.81h达峰值,血药峰值2.34mg/h,但个体差异明显,在体内消除缓慢,半衰期长(约34h)，微摩尔血清浓度高。血清转运蛋白-αl-酸性糖蛋白(AAG)调节米非司酮血清药代动力学。进入人体后生成具有生物学活性的代谢产物,作用呈剂量相关性,原型药物及其活性代谢产物具有抗孕激素和抗糖皮质激素作用。口服耐受性好,不良反应与剂量和疗程相关,主要为低雌激素效应,包括潮热、多汗、关节疼痛、恶心和乏力等,也可出现转氨酶轻度升高、体重增加、皮肤和色素沉着等。目前临床短期或临时性使用米非司酮是比较安全的，只要医师提高警惕性和识别力，严格按操作常规办事，能避免或降低不良反应和并发症的发生率。但长期使用或大剂量使用米非司酮的安全性则令人担心,主要是三个方面：抗皮质激素的不良反应，肝功能损害，子宫内膜增殖症。目前研究的情况来看，连续用药3～6个月治疗功能失调性子宫出血时，仅每日用米非司酮50mg组出现了抗皮质激素的不良反应，其余25mg或以下剂量组则未观察到此反应。对肝功能的损害，无论在50mg组或25mg组均有个别患者出现转氨酶升高，一般在100IU/L以内，均为一过性，停药后可恢复正常，未发现持续性损害。至于子宫内膜增殖症也有极少见的报道。因此,每天用药25mg或以下剂量连续3～6个月治疗功能失调性子宫出血是比较安全的,即使有不良反应也会在停药后很快恢复,不会对患者造成不良后果。
功能失调性子宫出血的临床发病率日益增高，由于病因复杂，患者对治疗的依从性差异较大，使临床治疗效果不理想，从而造成难治性功能失调性子宫出血的病例有所增加，应用米非司酮进行治疗不仅显效快，疗效好，不良反应小，而且服药方法简单，不会因偶然的药物漏服导致疗程中异常出血，从而提高了患者的依从性，达到良好的临床治疗效果，值得在临床广泛推广应用。
【参考文献】
1 Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT，et al.Midtrimester medical termination of pregnaney:a review of 1002 consecutivecases.Contraception,2004,69(1):51-58.
2 江少如.小剂量米非司酮治疗更年期功能失调性子宫出血疗效观察.广东医学院学报,2002,02:68.
3 郭伟平.米非司酮治疗绝经过渡期功能失调性子宫出血的子宫内膜改变.中国妇产科临床杂志,2006,04:72.