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【摘要】 目的 探讨异位妊娠保守治疗的临床效果。方法 选取120例异位妊娠病例进行不同方法的治疗，分成三组，Ⅰ组采用氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天;Ⅱ组采用氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天，联合米非司酮25mg，q12h，连服3天，Ⅲ组用氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天，联合米非司酮25mg，q12h，连服3天，联合宫外孕2号方加味。结果 Ⅰ组成功率为75%，Ⅱ组成功率为90%，Ⅲ组成功率为95%，在血β-HCG的转阴时间上无明显差异，但是在盆腔包块的消失时间上，Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组差异有显著性(P<0.01)。结论 氨甲蝶呤联合米非司酮联合宫外孕汤2号方加味治疗异位妊娠，疗效确切，尤其在盆腔包块的消失时间方面效果显著。而且未明显增加药物的毒副作用。
【关键词】 异位妊娠;保守治疗;氨甲蝶呤;米非司酮;宫外孕2号方
受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，发病率大约为1%，近年来，异位妊娠的发病率有上升的趋势，是妇产科常见急腹症之一，病因主要为慢性输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育异常、辅助生殖技术、避孕失败、子宫内膜炎、过多过度刮宫、性传播疾病以及肿瘤压迫输卵管等多种因素导致。近些年来，性传播疾病的增加，使异位妊娠发病率不断提高，尚未生育的妇女患病越来越多，患者迫切希望保留生育功能，所以要求保守治疗，目前保守治疗方法越来越多，疗效确切。我院采用氨甲蝶呤，氨甲蝶呤联合米非司酮，氨甲蝶呤联合米非司酮联合宫外孕2号方加味，治疗异位妊娠120例，现在进行回顾性分析，总结3种不同治疗方案的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年1月-2009年1月在我院住院的异位妊娠患者120例为观察治疗对象，确诊依靠病史、体征、血β-HCG及彩超结果，年龄在22～38岁，停经时间为35～62天，血β-HCG在1000～4000mIU/ml，附件区包块在2.5～4cm之间，所有患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血。
1.2 异位妊娠的保守治疗标准 本方案放宽了异位妊娠的保守治疗指征，主要原因：一是近年来尚未生育的异位妊娠患者越来越多，她们迫切希望保留生育功能;二是只有一孩妇女也希望保留生育功能，避免手术。这些患者坚决要求保守治疗。参加本次临床治疗的病例均符合以下指征：(1)无药物治疗的禁忌证;(2)彩超提示附件区包块≤4cm，且无原始胎心管搏动; (3)血β-HCG在1000～4000mIU/ml;(4)无活动性腹腔内出血，生命体征平稳;(5)自愿迫切要求保留生育功能或要求保守治疗。
1.3 用药方法 120例患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，各组均为40例。Ⅰ组：氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天为1个疗程。Ⅱ组：氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天为1个疗程，联合米非司酮25mg,q12h，连服3天。Ⅲ组：氨甲蝶呤，0.4mg/(kg·d)，肌注，5天为1个疗程，联合米非司酮25mg,q12h，连服3天;联合宫外孕2号方：丹参15g，赤芍10g，桃仁10g，三棱10g，莪术10g，紫草3g，蜈蚣2条，花粉30g，每天水煎两次分两次服用，在停用氨甲蝶呤药物后开始服用，可服用至彩超提示盆腔包块消失为止。
1.4 观察指标及疗效判断标准 常规检测生命体征变化，注意腹痛情况。用药后每6～7天检测血β-HCG值，记录血β- HCG下降至正常的时间，每周彩超检查1次。疗效判断成功标准：(1)血β-HCG下降>15%;(2)彩超提示盆腔包块缩小或消失。(3)临床症状、体征缓解或消失。疗效判断失败：血β-HCG下降<15%或升高;彩超提示盆腔包块增大，或出现原始胎心管搏动，胚芽增大;腹腔内出血增多。
1.5 统计学分析 计数资料比较采用卡方检测，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗后血β-HCG变化及治疗时间比较 治疗1周后血β-HCG下降情况：Ⅰ组下降38.5%，Ⅱ组下降38.9%，Ⅲ组下降39%，无明显差异，但血β-HCG下降至正常的平均时间有差异，尤其在盆腔包块消失的平均时间上有差异，差异有统计学意义。见表1。表1 治疗后血β-HCG变化及治疗时间比较
血β-HCG降至正常的时间在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组差异无显著性，在盆腔包块消失时间上，Ⅰ、Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ组和 Ⅲ组间差异有显著性(P<0.01)。
2.2 三组治疗成功率比较 Ⅰ组成功率为75%，Ⅱ组成功率为90%，Ⅲ组成功率为95%，失败的病例，重复保守治疗一次或选择手术治疗。
2.3 三组药物副作用比较 Ⅰ组出现胃肠道反应8例，口腔溃疡2例，Ⅱ组出现胃肠道反应9例，口腔溃疡2例，肝功能损伤1例，Ⅲ组出现胃肠道反应10例，口腔溃疡3例，均给予对症处理，出现药物毒副反应的患者在停药后及随访过程中，药物毒副反应均很快消失。
3 讨论[1～4]
近年来，异位妊娠发病率增加，而死亡率逐渐降低，主要由于急救医疗体系的改善，新的诊疗技术的产生和发展，例如阴道B超、血β-HCG的定量检查技术的提高，及腹腔镜的开展，使异位妊娠的早期诊断已比较容易，大大地改善了预后，目前要求采用保守治疗的患者越来越多，异位妊娠的保守治疗效果主要取决于早期诊断，该病主要采用中西医结合治疗，保守治疗药物很多，氨甲蝶呤和米非司酮的使用是最多的。氨甲蝶呤属于抗代谢类药物，它通过与体内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而使妊娠胚胎停止发育导致死亡。但同时氨甲蝶呤也对口腔、胃肠道黏膜、皮肤、肝肾功能及骨髓有一定的损害作用，不良反应较大。米非司酮是一种强效的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，主要作用于蜕膜，致蜕膜变性、坏死，继发滋养细胞变性导致HCG水平下降引起黄体溶解，抑制滋养细胞层的发育。氨甲蝶呤与米非司酮联合应用治疗异位妊娠，二者作用途径不同，具有协同作用，起效快，而其副作用并未增加，所以联合应用比单独应用效果好。
中医认为，异位妊娠多数为少腹血瘀实证，活血化瘀是其基本治疗方法，宫外孕方中丹参、赤芍、桃仁的主要作用为活血化瘀，改善局部血液循环，促进瘀血吸收，防止局部组织粘连;三棱、莪术主要作用为软坚散结、消积止痛;天花粉、蜈蚣具有杀死胚胎及滋养层组织的作用;蜈蚣、天花粉、氨甲蝶呤协同增强治疗效果，快速杀灭滋养细胞，缩短疗程，增强疗效;紫草起凉血、止血作用，减少活血化瘀可能引起的出血。在治疗过程中，根据患者的不同情况增加中药如木香、连翘、双花、皂刺、路路通、元胡、黄芪、地榆等起软坚散结、疏通经络、清热解毒、预防感染、活血理气的作用，预防输卵管粘连，减轻输卵管水肿和渗出，促进输卵管恢复弹性，提高患者以后正常妊娠机会。
总之，氨甲蝶呤和米非司酮联合应用，起效快，效果好，再联合宫外孕2号方加味，可以提高杀胚能力，缩短HCG降至正常的时间，尤其缩短了坏死组织和积血块的吸收时间，且毒副作用无明显增加。
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