点击显示 收起
【关键词】 取环手术;子宫穿孔;漏诊
1 病例资料
患者，女，48岁，取环1天，下腹剧痛伴发热2h，于2005年5月10日上午8：00抬送入院。自述5月9日因上环20年，绝经10年，下腹坠痛1周在我院门诊施行取环手术。术后下腹疼痛逐渐加剧，近2h出现下腹剧痛伴发热，但无明显胸闷气促及头晕眼花等症状。入院时查体：T 39.5℃,P 100次/min，BP 102/69mmHg。心肺未见异常，下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，无明显活动性浊音。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量血性分泌物，宫颈光滑，轻举痛，宫体及附件因下腹压痛拒按无法扪及。血常规：WBC 18.7×109/L，N 0.82，Hb121 g/L,RBC 3.67×1012/L。B 超示：宫腔少量积液，盆腔少量积液。入院后以取环术后急性盆腔炎收治入院。入院后积极予以抗感染治疗，入院后第2天，患者诉下腹疼痛愈发加剧。高热持续不降，急腹症状愈发明显。复查血常规WBC 25.6×109/L,N 0.84,Hb 120g/L,予阴道后穹隆穿刺抽出脓液。考虑病情危重及特殊性，医生会诊并再次追问门诊手术医生该患者取环手术过程，手术医生诉该患者因绝经10年，下腹隐痛1周要求取环，手术时查子宫后位，大小正常，质软，轻压痛，双侧附件未及异常，手术时因宫腔无法探及请示上级医生再施行取环手术，上级医生术中探及宫深8.5cm,并取出完整金属圆形环一个，术中患者无不良反应，出血少，生命体征平稳。术后观察1h出院。结合病情分析该患者系绝经后妇女，但取环时却探及宫深8.5cm,考虑有子宫穿孔的可能，且该患者急性盆腔腹膜炎的诊断明确。结合两者具备了剖腹探查术的手术指征。当即在全麻下行剖腹探查术，术中腹腔内见脓性分泌物约500ml,子宫大小正常，宫底部见一米粒状大小的破裂口，破裂口处见少量脓性分泌物自宫内向外涌出，子宫体极软，呈腐蚀状，双侧卵巢萎缩，外观无异常，双侧输卵管无异常，结合病情及术中情况诊断该患者系宫腔积脓合并取环后子宫穿孔并发急性盆腔腹膜炎，当即予全子宫切除术，并清理腹腔留置引流管。手术顺利，术后予抗炎补液治疗，术后3天予引流管拔除，术后7天予手术伤口拆线，手术伤口 /甲愈合，痊愈出院。
2 讨论
宫腔积脓不常见，易被忽略或误诊，如宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓，造成宫颈管狭窄阻塞的原因很多，如:宫颈肿瘤，宫颈手术后严重的慢性宫颈炎，阴道炎所致的瘢痕形成，以及老年妇女的宫颈萎缩有关[1]。而各种不含药的IUD ，无论是不锈钢、塑料或硅橡胶等，在子宫腔内均引起局部组织炎症反应，大量白细胞渗出[2]。该患者48岁，已绝经10年，系卵巢早衰，宫颈萎缩的可能性极大，且该患者上环20年，节育环导致宫腔内炎性反应，而此时炎性分泌物不能外流从而导致宫腔积脓的发生。患者取环前1周有下腹坠痛病史，但因患者有上环史，此症状易被忽略。宫腔积脓易导致子宫体脆性增加，手术时易发生子宫穿孔，子宫穿孔后脓液自然由穿孔处流入盆腔。从而导致急性盆腔腹膜炎的发生。值得反思和注意的是：(1)术前应认真仔细询问病史，术前的检查要全面，如该患者术前行B超检查，宫腔积液的诊断即可明确;(2)术中应动作轻柔，尽可能结合病史及手术中的情况综合分析，如该患者系绝经10年后的妇女，但探及宫深却有8.5cm时，手术者应考虑宫腔积脓或子宫穿孔的可能，如见宫口有液体(脓液)流出即可判断为宫腔积液(脓)，如未见宫口有液体流出，子宫穿孔的可能性较大，应建议立即做B超检查。
【参考文献】
1 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，571-576;985.