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【摘要】 目的 探讨异位妊娠两种手术方法的临床意义。方法 回顾分析本院2008年1-12月经剖腹手术、腹腔镜术和病检确诊的异位妊娠170例的临床资料。剖腹手术88例，占51.76%;腹腔镜术82例，占48.24%。结果 输卵管妊娠164例，占96.47%;卵巢妊娠3例，占1.76%;宫角妊娠2例，占1.18%;残角妊娠1例，占0.59%。输卵管妊娠最多，差异有非常显著性(P<0.01)。剖腹手术组88例，其中患侧病灶切除80例，占90.91%，切开取胚8例，占9.09%。腹腔镜术组82例，其中患侧病灶切除55例，占67.07%，切开取胚27例，占32.93%。住院天数：剖腹手术组平均7.8天，腹腔镜术组平均7.3天。持续妊娠发生比较：腹腔镜术组1例，剖腹手术组为0。剖腹手术组内出血200～2000ml者14例，≥1000ml者7例，伴失血性休克5例。两组均无死亡。结论 随着医学科学技术的发展、诊疗技术的提高，异位妊娠多能早期诊断和及时治疗，根据患者年龄、病情轻重、患者意愿，对生育的要求和手术医师的经验，选用传统的剖腹手术或腹腔镜术均可行。并各有其优点。但对于保守性手术的病例，术后要密切观察和监测，以提高治疗愈率，降低病死率，确保妇女健康。
【关键词】 异位妊娠;剖腹术;腹腔镜术;持续异位妊娠
异位妊娠(EP)是妇产科常见急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一[1]，如诊断及时、处理正确，可减少患者痛苦，使患者转危为安。本研究旨在评价异位妊娠剖腹手术及腹腔镜术的临床价值，总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
总结2008年1-12月收治的异位妊娠中经剖腹手术、腹腔镜术和病检确诊患者170例，年龄18～44岁，平均27岁。传统剖腹手术者88例，占51.76%;腹腔镜术82例，占48.24%。
1.2 诊断方法
详细采集病史、临床症状、体征，并采用诊断价值较高的辅助方法，尿液、血液β-HCG，腹部或阴道超声波检查，必要时后穹隆穿刺、诊断性刮宫、手术标本常规病检。
1.3 统计学处理
统计资料采用χ2检查，计量采用t检验。
2 结果
2.1 异位妊娠类别比较
手术所见输卵管妊娠164例，占96.47%;卵巢妊娠3例，占1.76%;宫角妊娠2例，占1.18%;残角妊娠1例，占0.59%。输卵管妊娠发生率最多，差异有非常显著性(P<0.01)。输卵管妊娠发生在壶腹部者132例，占80.49%;狭部19例，占11.59%;间质部8例，占4.88%;伞部5例，占3.05%。壶腹部妊娠最高，差异有非常显著性(P<0.01)。右侧异位妊娠92例，占54.12%,左侧异位妊娠78例，占45.88%。
2.2 主要临床症状
停经史、阴道流血、不同程度腹痛160例，占94.12%，停经时间37～70天。无停经史阴道流血伴腹痛7例，占4.12%，人流后2+月腹痛流血者3例，占1.76%。重复宫外孕者23例，占13.52%(其中3次宫外孕者2例)。
2.3 辅助检查结果
超声检查均提示大小不等的附件包块或盆腔大小不等的液区，宫内未见妊娠囊，尿β-HCG均阳性，血β-HCG低值(200～5000U不等)。
2.4 手术方式选择
原则上根据病程、患者意愿及对生育要求而定。病情比较重、内出血明显的患者原则上选用剖腹手术。(1)传统剖腹手术(横切口或直切口)88例，占51.76%，术式分布见表1。(2)腹腔镜术82例，占48.24%，术式分布见表2。两组手术患者术中同时行盆腔粘连松解112例，占 65.88%，行患侧输卵管切除并对侧输卵管盲端行造口术11例，占6.47%。
2.5 两种术式的评价
两种手术方法切可取，恰当应用均达到良好的治疗效果。本资料超声检查及临床表现提示病程危急，内出血明显患者14例，伴失血性休克5例，均选择剖腹手术，术中见内出血200～2000ml，≥1000ml者7例。由于选择剖腹手术，快速切除病灶，及时止血，配合输血、输液，有效补充血容量，患者迅速转危为安。如患者生命体征平稳、内出血不多或输卵管未破裂，宜选用腹腔镜术。此术式对年轻且要求生育的患者易于接受。该术式减少术后粘连恢复时间快、住院时间短的优点。表1 剖腹手术类别分布表2 腹腔镜术类别分布本资料术后持续异位妊娠问题，腹腔镜术组发生1例，发生率为3.70%(1/27)，后改用药物保守治疗成功。剖腹手术组保守治疗8例，无发生持续异位妊娠。
住院天数比较：剖腹手术组平均7.8天，腹腔镜术组平均7.3天。
3 讨论
近20年国内外报道，异位妊娠发生率约占妊娠总数的2%，并呈上升趋势[2]，导致输卵管炎的性传播疾病发病率的增加，以及为预防输卵管炎发作后完全性管腔阻塞，抗生素治疗的有效性，二者皆与导致异位妊娠发病率的增加有关[3]。由于超声技术提高，快速、敏感的尿血β-HCG的应用，使异位妊娠得到早期诊断，为保守治疗提供了时机，减轻了患者的痛苦，降低了病死率[4]。随着医学技术的进步及微创理念的推广，对输卵管妊娠的治疗已从传统的开腹切除输卵管的单一模式逐渐向微创、保守的多样化治疗过渡。本院妇科领域引进腹腔镜术已20多年历史，积累了一定的经验，培养了技术队伍，本文对170例异位妊娠恰当选择了传统的剖腹手术和腹腔镜术，取得良好的治疗效果，无死亡病例。腹腔镜组保守治疗发生持续异位妊娠1例。国内文献亦有同类报道，有待今后引起重视和防范，不断总结提高。总的来说，根据文献报道和实践经验，要慎重选择手术方式，如患者不再要求生育，患者病变的输卵管无保留价值，输卵管切除术仍不失为一种简捷有效的手段。但如希望再妊娠则应采取积极慎重的态度，全面了解盆腔状况，彻底清理盆腔病灶积血，疏通输卵管，松解粘连带，尽量为再次妊娠创造较好的环境[5]。无论剖腹或腹腔镜保守治疗的患者，术后监察和病情观察不容乐观，应及时处理并发症，并指导妊娠，以保障妇女身心健康和生殖健康。
【参考文献】
1 罗丽莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔镜早期治疗可疑异位妊娠的临床意义.中国实用妇科与产科杂志，2004，47(1)：47-48.
2 杨科梓，梁心治，张清学，等.疑难妇产科学.北京:科学技术文献出版社，2006，38.
3 John A,Pock,杨来春，等.铁林迪妇科手术学.济南：山东科学技术出版社，2003,470.
4 李丽珍,韩吉萍.保守治疗稳定型输卵管妊娠的临床观察.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):567.
5 关铮，李亚里，李立安.输卵管妊娠治疗方法探讨.南京:第八次全国妇产科学术会议论文汇编,2004，567.