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【关键词】 宫内节育器;适应证;禁忌证;并发症
放置子宫内节育器(IUD)，是一种安全、有效、简便、副作用小的避孕措施，是目前国内外使用较普遍的一种可逆性长效避孕方法，在各个国家的使用率分布在2%～80%不等。
1 IUD的使用
宫内节育器的种类和型号繁多，目前国内外使用的节育环不下40余种。按性能分为两大类，一类是惰性环，一类是活性环。早期使用的惰性宫内节育器由惰性材料制成，如不锈钢、塑料、尼龙和硅橡胶等，其理化性能稳定，本身不释放任何活性物质。活性宫内节育器，是指利用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后在体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用。目前临床上常用的有T型环、母体乐、爱母环、金属圆形环、宫型环、曼月乐，其中T型环、母体乐、曼月乐均带尾丝，为以后取环带来方便。曼月乐环上还带孕激素左旋-18-甲基炔诺孕酮，特别适合有痛经的女性，同时可以减轻放环术后出血较多、时间较长的副作用。吉尼环是一种固定式IUD，因为它经过特殊的装置将环的一端植入子宫内膜肌层，子宫收缩时环不易移位，从而防止放环术后的环移位所至的带环受孕，该环有尾丝以便绝经以后取出，吉尼环有带药和不带药的，带药的跟曼月乐作用一样。新式节育器的使用，极大地提高了有效率。
IUD避孕效果取决于子宫内膜的炎性反应，IUD所带的铜能够杀伤精子或受精卵，铜离子和IUD的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功能，达到避孕效果;IUD还可能干扰受精卵的植入，但是这种作用的具体机制尚不明了。左旋-18-甲基炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)能够减少出血和痛经，可能源于孕激素对子宫收缩的抑制作用，其通过抑制排卵使宫颈黏液变稠及抑制子宫内膜，加强IUD的避孕效果。使用含孕激素IUD患者中，有70%发生月经量减少甚至闭经[1]。LNG-IUS提供了优于带铜IUD的效果，同时可以治疗子宫内膜异位症和月经过多。
2 IUD在特殊人群中的使用
IUD的使用有着严格的适应证和禁忌证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无禁忌证者均可放置，特别适用于不能或不愿用口服避孕药的妇女，以及产后哺乳期或准备哺乳的妇女。生殖器炎症、生殖器肿瘤、各种严重的全身急慢性疾患，如心功能不全、血液疾患及各种疾病的急性期等等均为IUD使用的禁忌证。
以往认为，子宫肌瘤患者使用IUD可能会引起异常出血及环的取出，但是在Zapata等[2]的文献中发现，大部分子宫肌瘤患者在使用LNG-IUD时，不仅没有出现出月经血量增加，反而能够减少出血，增加患者血色素含量。只有少量报道显示可能有不规则流血。
IUD在卵巢肿瘤病人中的使用是有争议的，Zapata等[3]的统计结果提示：在患有卵巢癌的患者中，使用IUD是安全的。在250篇涉及文章中，没有数据显示IUD的使用可能影响性索基质肿瘤的疾病调控，或在进行化疗的患者中增加盆腔感染、阴道流血，没有数据表明使用IUD能够导致原发卵巢癌的恶化。
另外，放置IUD曾被认为是子宫动脉栓塞的危险因素，Smeets等[4]对20例子宫动脉栓塞患者放环后进行了回顾性研究，在放环后的20.5个月里，没有发现患者出现相关并发症，1例患者因持续疼痛要求行子宫切除，病理检查证实只是缺血，并没有炎症的迹象，这表明子宫动脉栓塞并不是使用IUD的并发症。
虽然IUD的使用有着严格的禁忌证，但是随着新型节育器的研制发明，在某些特殊病人的使用中并不是绝对无益的。因此，适应证与禁忌证的范围有可能发生改变。
3 IUD并发症
尽管IUD避孕的并发症发生率不高，但也不容忽视。常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、脱落等等。因发生IUD并发症而手术的情况亦有发生。Turok等[5]研究显示：2000～2007年观察的276例妇女中，有95例因穿孔行手术取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常规取环困难而手术，42例因妊娠相关并发症而手术，异位妊娠占54.8%(23/42)。
3.1 出血和疼痛
放置IUD后出血的诊断为放置术时及术后24h出血量超过100ml，或者放置术后流血7～14天，出血量超过100ml者。前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔、宫颈管损伤，子宫内膜损伤或局部子宫内膜受压坏死、感染引起。后者机制尚未完全阐明，可能与子宫内膜纤溶酶活性和前列腺素增加有关[6]。
疼痛一般系子宫强烈收缩所致，宫内放置IUD经常刺激子宫的排异性收缩，IUD过大者，症状更严重，也有个别放置IUD时，宫颈内口过紧，不能准确放置到宫底部而嵌在子宫峡部，术者却误认为放到了宫底部。以上一旦明确诊断后宜取出IUD或换置略小的或重新放置。故节育器的大小和支撑力与子宫腔形态和收缩之间的关系达到相对平衡时，则无疼痛感觉或节育器被排出现象，可以发挥良好的避孕作用。
在IUD放置人群中，出血与疼痛引起的最直接的结果就是节育器的取出。因此，取器率成为间接反映出血与疼痛的指标。我国“十五IUD课题”中的前瞻性临床观察显示[7]：通过对TCu220C、TCu380A、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220、活性γ型IUD和母体乐铜共计7种IUD在4种不同时期放置的效果进行观察，发现因疼痛或出血的取出率以宫铜300最高，宫铜200次之，TCu220C最低，分别为每百妇女年3.9、3.7和1.1，但差异无统计学意义(P<0.05)。
国外的相关研究[8]显示，取器率第一年占10%，5年内最高达50%。妇女在5年内终止使用IUD，主要就是由于不可接受的阴道出血和腹痛。因出血问题而取器的发生率在含铜IUD和 LNG-IUS是一致的，使用36个月后取出率：含铜IUD为14%，LNG-IUS为11%;但是对月经的影响两者是不同的，含铜IUD引起月经量增多和痛经，而LNG-IUS是减少月经量，减少痛经，不规则出血或淋漓出血发生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的几个月，一旦内膜反应建立，LNG-IUS引起的常是经量减少或闭经，按照闭经的严格标准(连续90天无出血)，LNG-IUS使用1年后有20%出现闭经。因此，与IUD相比，LNG-IUS更适用于经血多和痛经者。另有少数研究机构坚持将IUD用于未产妇，尽管未产妇与经产妇的避孕效果相同，但是未产妇放置节余器更加困难，脱落异位多发，因出血和疼痛而取出的几率高于经产妇。
根据放置对象的情况，正确选择IUD的类型及大小，熟练掌握放置技巧，成为避免或减少出血和疼痛的关键。
3.2 子宫穿孔
放置IUD的操作简单，但因手术操作在非直视下进行，而子宫的大小、位置、结构又有不同，造成了放环手术导致子宫穿孔、IUD移位的风险，应该引起临床医生的高度重视。常见的节育器移位的原因有：(1)子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外。(2)节育器过大过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外[9]。
IUD的使用在全球范围内不下于1000万人，在放置时发生子宫穿孔属常见并发症，发生率在0.2～9.6 /1000 ，子宫穿孔、移位也可发生于放置后的任何时间。移位可发生于多个部位，如膀胱、直肠、卵巢、盆腔等[8]。据Istanbulluoglu等统计[10]，大约共有70余例发生IUD穿孔至膀胱，Migraci Tosun等[11]发现1例穿孔至膀胱的罕见病例，病人28岁，放环1.5年，因停经8周，耻骨上疼痛、排尿困难3个月就诊，经B超检查发现宫内妊娠8周，IUD已穿出子宫，部分进入膀胱，后经膀胱镜取出，终止妊娠。Yensel也报道[12]1例放环2年后发生膀胱穿孔。节育器穿孔移位至膀胱可引起间断血尿，长时间作用甚至可能引发膀胱鳞状细胞癌的发生[13]。IUD穿孔至结肠非常少见，但确有发生， Vilallonga[1 4]和Vandaele等[15]均报道IUD穿孔至乙状结肠的病例，发生膀胱或直肠穿孔是由于子宫与它们紧邻，当宫内节育器穿出子宫后，直接累及它们。当IUD移位至腹膜腔内时，有时会表现出慢性阑尾炎的症状[16]。亦有发生IUD穿孔后移位于卵巢的病例， Verma等[17]报道1例IUD穿孔至右侧卵巢，患者22岁，放环(T-Cu)7年，因下腹疼痛就诊，盆腔B超检查发现卵巢包埋着IUD，由腹腔镜取出。IUD放置后下移至宫颈发生穿孔者亦有发生[18]。
Wildemeersch等[19]在304例11299个月经周期的观察中发现，穿孔的发生率在传统的IUD和 LNG-IUS使用者之间没有显著差别。Pont等[20]报道，1例27岁妇女放置LNG-IUD 3年后出现持续盆腔疼痛，检查发现移位至腹内，经腹腔镜探查取出。山东省计划生育科研所近日发现1例子宫内放置2枚IUD，1枚位于宫内，1枚移位至盆腔。患者36岁，于1999年1月18日足月顺产后40天在当地计划生育服务站放置宫内节育器，术中、术后均无异常。放环后2个月因早孕在当地乡卫生院行人工流产，未见IUD。术后3个月再次妊娠，行人工流产同时放T型IUD, 术后月经基本正常，至今未再出现意外妊娠。2个月前查体发现宫内T型IUD下移，另见金属单环异位于子宫浆膜外，诊断为IUD异位。于2010年11月24日来我所就诊，行宫腔镜检查，见宫内一T型IUD，位置大致正常，尾丝纳入宫腔，取出宫内T型IUD，未见金属单环。后行X线检查确定金属单环的存在，腹部超检查提示：节育器位于子宫前壁肌层外缘，确诊IUD异位。于2010年11月26日行腹腔镜探查术，术中见子宫左前壁与膀胱间有粘连带，经分离发现金属单环被包裹其中，在腹腔镜下取出。该患者在6个月内放了2次环，怀孕2次，11年后查体发现一个异位盆腔，一个于宫腔内，第二次放环前医生没有对患者进行全面的检查，以致未发现节育器异位盆腔，又给患者放了第二个环，导致2个节育器在患者体内放置l1年，给患者造成了很大的痛苦。
预防IUD穿孔移位的方法：放置时应严格遵守操作规程，查明子宫位置大小，选择合适的IUD类型、大小，掌握适应证和禁忌证，熟练掌握放置技巧，哺乳期子宫肌壁软且薄，放置更应小心谨慎，操作轻柔;放置节育器后应高度重视随访工作，按照常规要求，在放环术后1个月、3个月、6个月各随访1次，以后每年随访1次，随访时主要检查宫内节育器的位置是否正常，询问患者有无不适感，有无异常阴道流血，经期及大便后有无节育器脱落。常规检查方法为B超检查，如宫腔内未探及节育器，应及时做X线盆腔检查，必要时应进行宫腔镜、腹腔镜的检查，以明确是否有节育器异位的发生。当确诊IUD已到子宫外，需在腹腔镜下取出IUD，同时修补穿孔部位，若合并脏器损伤或内出血应立即剖腹探查，针对损伤情况进行相应处理。
3.3 脱落
IUD脱落的发生多与IUD选择不当有关，如型号过小、IUD支撑力和子宫收缩力的关系不平衡等。IUD脱落多在置环后第1年，放环后前3个月常见。
周洁等[21] 对我国农村地区18922名放置IUD的妇女进行横断面调查和历史前瞻性随访，结果显示：IUD使用失败率居于前三位的是完全脱落、下移取器和带器妊娠,其中完全脱落累计失败率(每百名妇女)分别为:使用1个月为0.33%,3个月为1.13%,6个月为2.21%,12个月为4.30%。 Meirik等[22]观察吉妮环与TCu380A的临床副反应，课题涉及8个国家，21个中心，随即选择1989～1993年间就诊的患者，吉妮环使用者2027人(其中43例放置失败)，TCu380A使用者2036人，观察时间历时8年。结果发现：第一年吉妮环的脱出率为5.3/100，而TCu380A为2.5/100;其后8年脱出率没有差别。提示吉妮环的使用在预防脱落方面优于其他节育器。近年来，IUD的不断研制改进，已使脱落率明显下降。在放置前仔细查明子宫的位置、大小，选择合适的IUD型号，才能有效预防IUD的脱落。
3.4 带器妊娠
IUD未放置到宫底部或型号偏小，或下移均易导致带器妊娠。周洁等[21]调查显示：带器妊娠率，使用IUD 1个月为0.03%,3个月为0.14%,6个月为0.41%,12个月为1.14%。 Bednarek等[23]则发现使用LNG-IUS 1年的妊娠率为0.1%。国内外大量研究表明[8]，在环的位置正常者中，1/20妊娠系异位妊娠，IUD并不增加异位妊娠的发生率，但随着带器时间的延长，尤其超过4年者，发生异位妊娠机会将会增大，估计与IUD产生的异物反应，随时间延长，影响也趋于稳定有关。带器妊娠可致胎儿损伤和畸形，故一旦发生带器妊娠，原则上应终止妊娠，同时取环。带器妊娠的发生，提示放环术后的定期随访意义重大，应该引起高度注意。
IUD用于人类已有100年的历史，人们不断进行研究改进，以提高避孕效果，减少不良反应，同时其作用也从单纯用于避孕发展到用于多种妇科疾病的治疗，其并发症的预防也被提高到一个新的重视高度，有待于最大限度避免其发生。
IUD提供了与绝育手术有相同效果的避孕方法，而且比后者更有安全性。有效使用10年IUD的妊娠率与输卵管结扎相同。无论是在发达国家还是发展中国家，低成本的IUD 或LNG-IUS能够提供有效的避孕方法，减少了对输卵管结扎和子宫切除的依赖性。因此，IUD有可能成为女性绝育手术的替代，尤其是那些在绝育后感到后悔的年轻女性[8]。
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