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随着护理学科的迅速发展，国家法律制度的完善，对护理病历的要求也越来越高。因此，进一步提高护生病历书写的能力也势在必行。笔者对2000级护理学生见习书写的60份儿科护理病历进行了质量评估，并加以分析，提出建议，以提高病历书写质量。现报告如下。
1 评定内容与标准
1.1 病历内容 病历内容主要包括:一般情况，主诉，病史，体格检查，心理社会情况，护理诊断，护理计划及护理计划的实施等（护理评价省略）。
1.2 评定标准 优秀（90分以上）:病历书写整齐，记录准确，用语确切，计划制定合理、有序，完全符合护理病历的书写要求。及格（90～60分）:病历书写整齐，记录基本准确、完整，用语基本确切，计划制定较合理、有序，基本符合护理病历的书写要求。不及格（60分以下）:病历书写潦草、凌乱，用语不准确，计划制定不合理，不符合护理病历的书写要求。
2 结果
见表1。
表1 60份护理病历评定结果（略）
如表1所示，评定结果为“优秀”的病历6份，仅占10.0%，其余的病历都或多或少的出现了一些问题，现归纳如下。
2.1 基础知识应用不当 （1）用语不规范，表达不当 ［1］ 。语言重复，无条理性，不能很好的应用医学术语。（2）错别字、方言在护理病历中出现。据统计，60篇护理病历中44篇（占73.3%）不同程度地存在错别字、不规范简化字、方言、字迹潦草等情况。（3）语法及修辞问题。在语法上常出现搭配不当、成分残缺、语序不当，主语调换，词性误用等。
2.2 收集资料不完整 学生观察不够仔细，缺少与患儿及患儿家属的良好沟通，且在进行体格检查时不认真，一些必要环节和细节往往被忽略，从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏。
2.3 护理问题书写中出现“多”、“类”、“少”现象 “多”指将该患儿护理过程中所有护理问题都提出，不突出目前患儿的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列次序 ［2］ ，便制定护理计划。“类”是指执行者常将患同一疾病患儿的护理问题类同起来，以致出现护理病历书写中只针对病而不对人的错误现象。“少”即为心理问题少。护生们仅注重完成常规工作，而对患儿复杂的、心理活动的各种表现常一笔带过，而写出重生理轻心理的护理病历。
2.4 护理措施不规范 护理措施不结合实际，单纯的按照书本上的进行护理。护理措施不准确，不按护理方法实施，常把医生的医嘱当成护理措施进行。
3 分析
护生本身对病历书写不够重视，缺乏求知欲，没有意识到护理病历在临床工作中重要性。护生专业理论基础不够扎实，在实际工作中，对这148个护理诊断 ［3］ 是一知半解的，在运用过程中，便不可避免存在护理诊断的提出与实际操作相脱节的现象。观察病情的能力欠佳，导致确立护理诊断依据缺乏，并且影响护理效果评价。
4 对策
在加强护生整体护理观念的培养教学中，明确护理教学不是单纯的教护理技术，还应包括有关人文、社会科学方面的知识。激发护生学习主动性，将护理程序应用到解决患儿现存的和潜存的健康问题中，培养新型护理人才。强化质量、法律意识。认真学习有关法律知识，使护生充分认识到护理文书重要性，要让她们懂得在工作中如何运用法律条文保护患儿和自我保护，树立质量意识、责任意识和法律意识 ［4］ 。规范病历书写。教师通过指导学生，规范病历书写标准，统一书写要求和格式，将优良护理病历请出档案柜，用到护生的教学中来。
参考文献
1 刘鑫，刘爱民.病历规范化书写与举证.北京:华夏出版社，2002，116.
2 殷磊.护理学基础，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，34-35.
3 邹恂.现代护理诊断手册.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996，16-l9.
4 席淑华，周立，严爱萍，等.加强急诊护士法律与服务意识预防护理纠纷.中华护理杂志，2001，36（11）:848.
（编辑吴 莹）
作者单位:421001湖南衡阳南华大学护理学院（△ 医学院）