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【摘要】 颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者，病情危重且进展迅速，救治十分困难，病死率高。我科1999年7月～2003年5月收治重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者27例，总结护理体会，认为积极治疗和护理原发伤，保护和恢复脑功能，以及有效地进行呼吸道管理，是降低病死率、提高生存质量的关键。
关键词 重型颅脑损伤 急性呼吸衰竭 护理
呼吸衰竭是重型颅脑损伤最常见的严重并发症之一。有资料表明，在重型颅脑损伤引发其他器官系统损害中，肺是首先受累，也是最易受累器官 ［1］ 。此病治疗困难，病死率高，已为神经外科医护人员所重视。近年来，我科收治重型颅脑损伤并发呼吸衰竭患者27例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年7月～2003年5月共收治重型颅脑损伤合并呼吸衰竭患者27例。全部入院病史资料完整，除外有受伤前肺部原发病者及受伤后6h内死亡者。其中男22例，女5例;年龄16～62岁，平均34.6岁;致伤原因:车祸15例，跌伤8例，硬物击伤4例;入院时GCS评分3～8分，平均5.5分。
1.2 诊断标准 选用Knaus WA和Wangner DP所定标准 ［2］ ，符合下列任一条件，则呼吸衰竭存在:（1）呼吸频率≤5次/min或≥50次/min;（2）PaCO 2 ≥50mmHg;（3）AaDO 2 ≥350mmHg;（4）需依靠机械通气进行呼吸。
1.3 治疗效果 治愈7例，治愈率25.9%，死亡18例，死亡率66.7%，2例长期昏迷。
2 急性呼吸衰竭产生的原因
重型颅脑外伤累及脑干及丘脑下部可引起肺动脉压上升，肺循环时间延长，肺血管通透性增加，造成神经源性肺水肿。另外，脑外伤后产生的急性颅内压增高可以导致下丘脑功能障碍，大量儿茶酚胺被释放入血，周围血管和肺血管痉挛，肺血流动力学紊乱，肺血容量骤增，也可产生急性肺水肿 ［3］ 。呼吸道大量分泌物和误吸血液及呕吐物通气不良，换气功能差，有时也可因快速静注高渗利尿剂，使血容量突增，而加重心脏负荷及肺动脉高压，致使肺毛细血管压力上升，血管壁受损、通透性增加，渗出大量含血液和蛋白的液体堵塞气道，造成低氧血症，亦可产生肺功能障碍以至衰竭。
3 护理和讨论
3.1 积极治疗和护理原发伤，保护和恢复脑功能 有效的脑功能复苏，尽快恢复脑功能，是防治急性呼吸衰竭的重要措施，是抢救成功的关键。
3.1.1 体位及监护 重型颅脑外伤患者应在NICU（neuro-surgical intensive care unit）病房集中管理。床头抬高30°，以利静脉回流，降低颅内压。对于颅底骨折脑脊液漏患者，抬高床头还有利于组织下沉堵压骨折缝，促使脑脊液漏停止。
同时，抬高床头有减轻肺水肿的作用。24h连续监测体温、心电图、血压、呼吸、氧饱和度，定期抽血查血糖、血气、电解质、出凝血时间及免疫学指标。同时，要注意瞳孔大小、对光反应、角膜反射、压眶反应、全身情况及神经系统的体征变化，并作详细记录。颅内压监护能准确反映颅内压的动态改变，有利于指导临床用药的时机及用量。计算脑维持灌注压（CPP），CPP=平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）-颅内压，正常值为12.00～13.33kPa（90～100mmHg）。注意维持CPP在7.89kPa（60mmHg）以上，以保证脑组织充分供血，防止缺氧。
3.1.2 按时准确的静脉给药 遵医嘱静脉输入脱水剂，如甘露醇、速尿。使用带过滤器的输液器，以免甘露醇中小的结晶进入血管内。甘露醇滴注要快，在15～30min内滴完，2～3h内脱水降颅压作用最强，可持续6h以上，故4～6h重复1次。
3.1.3 亚低温治疗 亚低温（30℃～35℃）能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害，保护血脑屏障功能，从而明显降低重型颅脑损伤患者的病死率，改善预后。亚低温治疗持续时间为2～10天，大多为3～5天 ［4］ 。本组24例患者采用了亚低温疗法，疗程多为2～5天，有2例特重型患者维持33℃～35℃的亚低温状态10天，取得了较好的临床效果。
3.1.4 合理的代谢支持 重型颅脑损伤患者创伤应激反应，分解代谢明显增加，严重负氮平衡。脱水利尿剂的使用可增加水和电解质丢失。本组患者不同程度上均存在低蛋白血症和电解质紊乱。所以补充足够的营养、维持水电解质平衡对重型颅脑损伤患者尤为重要。代谢支持总的原则是增加蛋白质供给［2～3g/（kg·d）］，葡萄糖的用量宜减少（非蛋白质热量的40%用脂肪乳剂供给）。血糖过高可加重脑损害。昏迷3天以上患者一般需插胃管、鼻饲饮食，有利于补充足够营养，促进胃肠功能恢复，减少并发症。
3.2 加强呼吸道管理 笔者认为，颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的死亡原因，除原发伤较重以外，还与医务人员对颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的重视不够，而只集中精力处理颅脑损伤有关。由于其发生率高，对于重型颅脑损伤患者，应当预见到发生急性呼吸衰竭的可能，积极加强呼吸道管理。
3.2.1 保持呼吸道通畅，确保有效供氧 本组患者伤情重，来院时呼吸多不规则，应首先保持呼吸道通畅，及时气管插管控制呼吸，争取时机送手术室，术后在手术台上即行气管切开术，实行“早切早拔”的原则。气管切开不仅能解除喉部的呼吸道梗阻，而且可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，使得呼吸的有效交换量显著提高［5］ 。同时也有利于气道内分泌物的排出。
3.2.2 监测肺功能，早期呼吸支持 密切观察呼吸频率、节律和深度，注意肺部呼吸音及音变化，及时床边胸片检查。血氧饱和度和血气分析是监测肺功能的重要指标。在持续30%～50%的供氧情况下，氧饱和度应保持在97%以上。在保持呼吸道通畅的前提下，若血氧饱和度持续下降，呼吸频率进行性加快或变缓，应立即予机械通气支持。因颅脑损伤患者常需通过过度通气来降低颅压，这时PCO 2 应维持在3.33～4.00kPa（25～30mmHg）之间，PCO 2 <2.67kPa（20mmHg）会导致血管收缩引起脑血流量降低，以致缺氧，PCO 2 >6.00kPa（45mmHg）使血管舒张，脑血流量增多，导致颅内压增高 ［6］ 。
3.2.3 呼吸道湿化 气管切开后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结，阻塞管腔，影响正常呼吸功能，同时还易导致细菌侵入。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高 ［7］ 。颅脑损伤患者因脱水剂的使用，体内轻度脱水，痰液更为干稠。因此，充分气道湿化是保持气管切开后呼吸通畅，防止肺部感染的关键之一。本组患者常规给于雾化吸入3～4次/d，雾化液配置为:每30ml生理盐水+α糜蛋白酶800U+庆大霉素8万U+地塞米松5mg。用机械通气者，临床上常规用蒸馏水或生理盐水作为氧气湿化液，每天更换1次。最好使用有恒温湿化装置的呼吸机，把水加温至37℃，从而达到温化作用。一般不主张气管内滴液，因有可能导致细支气管闭塞的危险。
3.2.4 彻底清除呼吸道分泌物，控制呼吸道感染 当出现以下4种表现，应立即给予吸痰:（1）患者咳嗽或有呼吸窘迫综合征时;（2）可在床边听到胸部有痰鸣音时;（3）呼吸机气管压力升高有警报时;（4）氧分压或氧饱和度突然降低时。
一般成年人的气管内套管直径为7～9mm，所以，吸痰管的直径宜选2.0～2.5mm。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过10s。否则，不易保持SaO 2 正常。避免在气管内反复上下提插，在吸痰管拔出时连续施压，边吸边提旋转吸引。严格无菌操作，一次性吸痰管每次更换。重视气管内套管消毒，常用煮沸消毒，常规4～6h进行1次。
如果吸痰前后不给高浓度吸氧，不仅会引起低氧血症，还可导致严重组织缺氧 ［8］ 。所以，吸痰前后各给2min100%氧气应当列为吸痰标准操作步骤。当单纯给氧不能防止低氧血症时，可以加大潮气量，其数值为呼吸机所定数值的150%。
随时注意痰量及性状的改变。痰培养查找细菌并作药敏实验可指导临床选用敏感抗生素。对于长期使用抗生素，尤其是广谱抗生素者，要注意继发真菌感染的可能 ［9］ 。本组1例患者在使用复达欣6天后出现真菌感染而致呼吸衰竭。所以，对这类患者，应当每周1次痰涂片找菌丝，发现真菌感染，及时选用抗真菌药物。
此外，要加强口腔护理，每日2次。使用1.5%碳酸氢钠液清洗口腔，对预防口腔感染效果明显优于生理盐水［10］ 。
参考文献
1 朱毅，韩世福，刘欣，等.特重型、重型颅脑损伤并发多系统器官功能衰竭.中国急救医学，1994，14（4）:21-23.
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4 Marion DW，Obrist WD，Carlier PM，et al.The use of moderate thera-peutic hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report.J Neuro Surg，1993，79（3）:354-362.
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8 朱艳萍，杨言诚，刘夕珍，等.预充氧对减少吸痰导致组织缺氧的临床观察.中华护理杂志，1999，34（12）:714-716.
9 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析. 中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）:417-419.
10 沈佩璋.昏迷病人口腔酸碱度与口腔护理.中华护理杂志，1998，33（9）:550-551.
（编辑子 涵）
作者单位:511495广东广州中医药大学祈福医院ICU
510280广东广州南方医科大学珠江医院神经医学研究所