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【摘要】 目的 研究腹腔镜不同手术径路肾上腺切除的护理要点。 方法 手术前后对25例腹腔镜不同手术径路肾上腺切除的患者实施相应的护理措施。 结果 25例均获成功，患者一般术后24～48h能下床活动，平均住院天数5.3天。无手术并发症，术后随访1～12个月无异常。 结论 根据疾病的特点及腹腔镜不同手术径路，实施相应的健康知识宣教、心理护理、术前准备及术后不同的观察护理重点是手术成功的重要保证。
关键词 腹腔镜 肾上腺切除 手术径路 护理
The nursing study of patients underwent laparoscopic adrenalectomy with different operational route
Li Yu，Zeng Huiping，Zou Hong
Center of Laparoendoscopic Surgery，Shenzhen Hospital Affiliated to Peking University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To study the main points of nursing in laparoscopic adrenalectomy with different oper-ational route.Methods Nursing for25patients with adrenocortical adrenoma accepted laparoscopic adrenalectomy with different operational route.Results 25patients were successfully undergone operation.Usually patients would be encouraged to increase activity in24～48hours after operation.The mean hospital stay was5.3days.The complica-tions of the operation were not occurred.The following-up period lasted from1to12months.Conclusion The pre-operation and post-operation nursing care should ensure the safety of the operation according to characteristics of the disease and different operational route.
Key words laparoscopy adrenalectomy operational route nursing
自1992年首次报道施行腹腔镜肾上腺切除以来，目前已有越来越多的医务人员从事这一微创新方法。临床上形成了两大派系手术径路，即经腹腔径路、腹膜后腔径路。本文将25例肾上腺肿瘤患者施行腹腔镜不同手术径路的护理要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年12月～2003年12月共收治肾上腺肿瘤患者25例，男15例，女10例，年龄25～68岁，平均39.5岁;25例均为单侧病变，其中2例合并其他脏器病变。
1.2 手术径路 根据肾上腺疾病的性质和肿瘤大小、位置，选择适宜的手术入路。腹腔入路是最早采用的入路方式，也是普外科医生应用最多的方法，其特点是操作空间大，解剖标志清楚，手术视野清晰，可较早地控制肿瘤血供，并能同时处理双侧病变，且适合较大的腺体肿瘤切除。本组7例单侧病变及2例合并其他脏器病变者需施行腹腔镜联合手术 ［1］ ;余下的单侧病变，均行腹腔入路肾上腺切除术;腹膜后入路具有入路直接，术时不需牵拉许多器官，只需牵拉肾上极、膜尾和肾上腺本身，损伤小，易于处理肾背侧病变，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制。本组资料中16例行腹膜后入路肾上腺切除。
1.3 结果 本组25例均获得手术成功，无中转开放手术。除1例术后第2天出现低血钾并及时纠正外，其他24例均未发生肠漏、尿漏、出血、感染等并发症，平均住院天数为5.3天。所有患者病理检查报告与术前诊断相同。随访1～12个月，无一例复发。
2 护理
2.1 健康知识宣教 将健康知识宣教贯穿于患者整个治疗过程。重点做好入院介绍及详细的入院评估，讲解各项检查的目的及检查前后应注意的事项，术前准备的注意事项，拟采用的手术入路的特点，手术前后治疗用药的目的及注意事项。通过健康教育使患者对疾病及手术方式均有所了解，消除其恐惧，增强其对疾病康复的信心，使患者在疾病治疗中由被动变主动，积极配合治疗和手术。
2.2 术前护理 良好的术前准备是肾上腺手术成功的先决条件之一，术前准备的好坏极大的影响着手术的恢复是否顺利。
2.2.1 心理护理 此类疾病患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不完全相同，尤其是嗜铬细胞瘤患者，因瘤体分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态，易致血压波动 ［2］ ，加上对疾病缺乏了解和对手术的恐惧、忧虑等易致嗜铬细胞瘤患者术前出现高血压危象，因此护理上多关心安慰和疏导患者，为患者创造一个安静、整洁、舒适、安全的环境，尽量减少一切不良刺激。对情绪激动不能入睡者遵医嘱给予镇静药物，以保证患者充分的休息和足够的睡眠。
2.2.2 术前协助患者完成全身检查 包括血型、血尿常规、交叉配血试验、肝功能、肾功能、心电图、胸透、生理生化检查、内分泌实验室检查，重要的是CT、MRI扫描明确病变的部位。
2.2.3 对不同手术入路的术前护理要点
2.2.3.1 皮肤准备 腹腔入路手术应注意脐部及会阴部的清洁消毒，尤其是脐部，术前指导患者用肥皂水反复清洗脐部，然后再用蘸有0.5%碘伏棉球清除脐窝污垢并消毒数次;腹膜后入路则按传统肾上腺手术范围行皮肤准备。
2.2.3.2 胃肠道准备 腹腔入路手术对腹腔有一定的干扰，有致肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的危险，胃肠道准备要求高，术前1日宜进食少渣流食，不宜灌肠，术前日晚口服清肠汤，并于术晨留置胃管;腹膜后入路手术胃肠道准备则按全麻手术常规要求术前12h禁食，6h禁水。
2.2.3.3 术前用药 术前输入足量的晶体、胶体或全血并注意补足钾，以防止术中或术后低血压，而且可预防术中因血容量不足而大量快速扩容可能造成的心力衰竭和肺水肿 ［3］ 。提高应激能力;术前补镁以防治心律失常;术前及术中可应用足量镇静剂。
肾上腺皮质腺瘤可使正常的肾上腺皮质发生萎缩，因而术前应给予肌注醋酸可的松;原发性醛固酮增多症术前应给予低钠高钾饮食1周，并给予氯化钾及安体舒通;嗜铬细胞瘤术前给予酚苄明、α肾上腺素受体阻滞剂心得安，以控制血压，一般用药10～14天 ［4］ ，在用药知识的宣教中强调术前遵医嘱服用降压药物的重要性，切不可随意自主停药或间断用药，术前晚也应照常服用，以免发生不合理用药所致的高血压危象。
2.3 手术后护理
2.3.1 术后观察 腹腔入路手术常需4～5个通道，分离暴露的脏器较多且有损伤其可能，故术后应用动态心电监护观察生命体征及SpO 2 ;密切观察有无腹痛、腹肌紧张;观察胃管及腹腔引流管引出的液体的性质、量、颜色，以便及时发现因腹腔脏器损伤导致的术后大出血或尿漏、肠漏等。本组9例术后生命体征平稳，术后6h拔胃管，24h拔腹腔引流管，未发生肠损伤等并发症。
腹膜后入路手术因操作空间相对较小，视野欠清楚，高压充入的CO 2 易形成高碳酸血症和皮下气肿，故术后重点观察SpO 2 ，尤应观察腹膜后腔引流管，以防因体位影响致引流管受压或脱落，注意观察引流液的性质、量、颜色。本组16例术后SpO 2 在92%～98%之间，于术后24～48h即拔出腹膜后腔引流管。
注意观察血钾变化，血钾是反映手术效果的重要指标 之一 ［5］ 。本组1例术后第3天出现低钾（血钾为3.0mmol/L），经及时发现并遵医嘱给予补钾，未发生严重不良反应。
2.3.2 术后饮食 腹腔入路手术于术后24h胃肠功能恢复后即可进半流质饮食，48h逐渐过渡到普通饮食。本组9例均于24h进半流质饮食;腹膜后入路于术后6h进半流质饮食，24h进普通饮食。本组16例均于术后6h进半流质饮食。
2.3.3 术后活动 不鼓励患者早期下床活动，以免因过早活动而致术后出血或引流管脱落。腹腔入路手术一般术后6h取半卧位;腹膜后入路手术一般术后6h取侧卧位，以有利于引流，同时可减少切口的张力，有利于切口的愈合。术后24～48h鼓励患者下床活动。本组腹腔入路16例中，除2例腹腔镜肾上腺及其他脏器病变联合手术患者于术后36～48h下床活动外，其他均于24h下床活动;本组腹膜后入路9例均于术后24～36h下床活动。
3 讨论
随着诊断设备性能及生化技术的不断提高，肾上腺疾病的确诊率已有很大的提高，传统的大创面切除小病灶手术方式常使患者难以接受。腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、痛苦小、出血少、康复快等优点，腹腔镜肾上腺切除术已被越来越多的患者及医务工作者接受。
护理人员只有了解了此类疾病的病理特点，不同径路手术的优点和缺点，才能明确其护理的特殊性和重要性。术前有针对性地开展健康知识宣教和心理护理，实施正确的术前、术后护理措施，能有效的防治各种并发症，减少手术风险，提高手术成功率。
参考文献
1 李瑜，邹彦芬，曲路.腹腔镜多脏器联合手术的护理.护理学杂志，2003，18（6）:425.
2 赵丹，聂岁丰，蒙凤兰.围手术期的观察与护理.中华护理杂志，1999，34（4）:209.
3 孙立字，张永康，王国民，等.嗜铬细胞瘤的诊治.中华泌尿外科杂志，1999，20（11）:647.
4 孙则禹.现代肾上腺外科学.南京:南京大学出版社，1999，148-151.
5 韩见知，章咏裳，李家贵，等.腹腔镜肾上腺切除术.临床泌尿外科杂志，1998，13（5）:238.
（编辑新 竹）
作者单位:518036广东北京大学深圳医院腔镜外科中心