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【摘要】 目的 探讨实施早期护理干预对防治早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的临床意义。 方法 通过调查我院早产儿中心早产儿坏死性小肠结肠炎的发病率，从护理角度对59例NEC患儿进行临床资料的分析，寻找护理观察与干预要点。 结果 早产儿NEC的临床分度与预后密切相关，护理因素影响疾病的发生发展。 结论 加强早产儿的护理，实施正确喂养方案，及时发现和控制感染是十分重要的预防措施。
关键词 婴儿 早产 坏死性小肠结肠炎 护理
The monitoring and intervening in nursing of preterm infants necrotizing enterocolitis
Qian Yuyin，Cao Jie，Zhang Wen，et al.
Newborn Department of Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital&Nursing Center for Preterm Infants，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To explore the clinical significances of early intervening in nursing against necrotizing enterocolitis in premature neonates.Methods The clinical nursing data of59preterm infants with necrotizing entero-colitis were analysed by investigating the incidence of preterm infants necrotizing enterocolitis in our hospital.Results The clinical classification of NEC in preterm infants closely correlated with the prognosis.Nursing factors affected the occurrence and development on the disease.Conclusion Our results indicated that strengthening nursing，imple-menting the correct feeding schedules and controlling bacteria infection were necessary in preventing premature neonates from NEC.
Key words infants prematurity necrotizing enterocolitis nursing
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）长期以来一直是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）最常见的胃肠道急症，也是构成新生儿死亡率及患病率增加的主要原因。近10余年来，随着我国早产儿发生率的上升，NEC更视为早产儿医疗护理中须高度重视和预防的重要问题。本文对我院早产儿中心10年间发生的早产儿坏死性小肠结肠炎病例做一护理学总结分析，旨在指导临床能采取切实有效的护理干预进行防治，进一步提高早产儿存活率。
1 对象与方法
1.1 研究对象 对1993年1月1日～2002年12月31日在我院分娩并收住NICU的1869例早产儿进行调查 ［1］ ，男987例，女882例。其中发生NEC59例，占3.16%，男32例，女27例;胎龄<32周18例，32～35周31例，>35周10例;出生体重<1500g15例，1500～2000g34例，>2000g10例。出生1min Apgar评分正常（8～10分）46例，轻度窒息（4～7分）7例，重度窒息（0～3分）6例。
1.2 喂养方式 早产儿配方奶（出生体重<1500g母乳喂养）鼻饲或口喂;出生体重<2000g2h喂养;>2000g3h喂养。每日增加奶量:鼻饲者20ml，口喂者30～40ml。
1.3 诊断 根据临床表现和腹部X线平片诊断 ［2］ 。采用修正的Bell分级对患儿进行分级 ［3］ 。其中Ⅰ级36例，Ⅱ级9例，Ⅲ级14例。
1.4 治疗方法 患儿发现有宿奶和腹胀立即禁食，给予全静脉营养。胃肠减压是治疗NEC的首要方法，感染者给予抗生素治疗，并发肠穿孔则转外科手术治疗。
1.5 统计学方法 本文数据采用SPSS10.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 患儿胎龄和出生体重与疾病程度的关系 见表1
。
表1 NEC严重程度与患儿胎龄和出生体重的关系 （略）
由表1可知，重度NEC患儿的胎龄和出生体重均小于轻、中度患儿，但组间比较差异无显著性，P>0.05。2.2 早产儿基本状况 见表2。
表2 早产儿相关因素与NEC的关系（略）
2.3 临床特点 本病全年1～12月份均有发病，1～4季度分别为11例（18.64%）、9例（15.25%）、22例（37.29%）、17例（28.81%）。发病时间在生后1～25天，平均（8.74±5.99）天。所有患儿起病时均有宿奶和腹胀，肠鸣音减弱或消失者43例（72.88%），46例（77.97%）胃内抽出黄绿色液体，明确感染者28例（47.46%），大便潜血阳性者27例 （45.76%），血便8例（13.56%）。
2.4 预后情况 见表3。轻度NEC患儿多数获痊愈。严重者病情进展迅速，全身状况急剧恶化，酸中毒难以纠正，多发生腹膜炎、肠穿孔，病死率高。本组资料6例患儿有反复禁食，5例2次，1例3次。初次发病常规禁食1～2周，开始喂养后2～24天再发。其中2例并发肠穿孔。
表3 临床分度与预后 （略）
3 护理观察与干预
3.1 早产儿喂养 研究表明，新生儿胃肠道功能的差异，使早产儿易患NEC。目前认为，肠黏膜损伤、肠道内细菌作用、肠道喂养是发生NEC的基本条件 ［4］ 。调查显示 ［1］ ，随着本地区早产儿配方奶广泛应用和NEC的预防意识，临床已不存在高渗奶方喂养因素，但仍须避免快速增加奶量，以降低发生NEC的危险。因此，选择早产儿配方奶和母乳、严格遵从医嘱标准计量喂哺婴儿是护理工作的首要问题，也是预防NEC的关键一步。我们体会，早产儿喂养前后的护理观察与医生的及时沟通、灵活处理对NEC的早期发现、早期干预至关重要。由于个体的差异性，即便常规加奶喂养，也会有婴儿发生宿奶、呕吐、腹胀、胃液颜色及大便性状改变等情况。护理观察结果往往成为诊断疾病的第一手资料。
3.2 感染因素 从本组资料看出，感染仍然是发生NEC非常重要的危险因素，并与病情严重程度密切相关，表现为临床特征典型，全身状况差，病程进展快，易发生败血症、休克、肠穿孔、腹膜炎等并发症，预后差。因此，如何监测和防止早产儿肠道内外的感染，及时有效的选用敏感抗生素，提高NEC的救治率是值得深入探讨的问题。护理工作的消毒隔离措施仍然是不可松懈并须进一步加强的关键环节 ［5］ 。目前，手部卫生预防院内感染已引起医学专家们的重视，这也是对感染影响最大、又易被忽略的细节。加强早产儿中心医护人员手部卫生的严格管理和监测，杜绝早产儿NEC肠道内外的外源性感染，为今后护理工作特别强调的重点。
3.3 胃肠减压 绝对禁食、胃肠减压是治疗NEC的首要方法，胃肠减压的效果好坏直接影响患儿预后。放置胃管行间断胃肠减压（时间根据病情决定），压力不宜过高，一般用5ml注射器抽净胃内容物（残胃液）。每班更换注射器，每天更换胃管。严重者采用持续胃肠减压，要特别注意保持引流管通畅，每班认真记录引流液的颜色、性质、数量，做好出入量的精确统计。勤观察、勤巡视患儿腹胀情况。如胃肠减压不理想，须及时寻找原因，切勿等待，并与医生商讨下一步治疗的调整。但何时恢复喂养尚缺乏直接的组织学客观依据。本组NEC痊愈者平均禁食、胃肠减压时间（10.72±3.79）天（5～21天）。我们体会，需因人而异，根据临床体征，结合腹部X线表现和实验室指标，慎重判断，不必局限于常规。通常是待腹胀消失，大便潜血转阴性，出现觅食反射，全身情况明显好转，开始恢复喂养。先试喂生理盐水，再试喂5%糖水，根据体重每次1～5ml不等，无异常时改喂乳汁，最好以母乳开始。增加奶量需谨慎，防止复发。3.4 早产儿基础护理 本组均为早产患儿，病情变化快，易发生各种并发症，死亡率高。因此，基础护理质量在防病治病过程中十分重要。首先，制订护理计划，选派临床经验丰富且责任心强的多年资护士全面护理。作好生命体征和经皮血氧饱和度监测，对吸氧的患儿随时调整吸入氧浓度，使血氧饱和度维持在93%～95%，避免引起缺氧或氧中毒。保持呼吸道通畅，加强口腔清洁护理。让呕吐的患儿取侧卧位，上身抬高30°～40°，以防止呕吐物进入气道而引起窒息或吸入性肺炎。保持体温正常，监测体温变化。每日了解体重情况。确保患儿皮肤黏膜的清洁和完整性，勤换床单、衣物，每日予温水擦拭或洗浴，做好红臀、脓疱疹、脐炎等的防治。加强室内空气、地面消毒，定时通风，保持周围环境清洁。定期进行暖箱、辐射台的清洁、消毒。NEC患儿禁食中完全依赖全静脉营养，每天根据补液总量合理安排补液顺序、速度，同时兼顾抗生素的滴入，以保证抗生素达到有效浓度。使其既达到治疗目的又能将全部液体均匀输入。营养液，包括抗生素输注过程中，严格无菌操作，熟练穿刺技术，防止药液外渗，控制好输液泵速度。输液时定时巡视进液情况，密切观察输液后反应，有情况及时处理。注意随访血气分析、微量血糖、生化指标、腹部X线平片等。
4 小结
早产儿NEC的临床分度与预后密切相关。加强基础护理质量对本病的早期发现和早期干预，提高患儿存活率有着至关重要的作用。
参考文献
1 吴莉，陈豪，徐秋玲，等.早产儿坏死性小肠结肠炎临床流行病学特点.新生儿科杂志，2004，19（2）:58-61.
2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，467-473.
3 Walsh MC，Kliegman RM.Necrotizing enterocolitis:Treatment based on staging criteria.Pediatr Clin North Am，1986，33:179-182.
4 吴莉，徐秋玲.新生儿坏死性小肠结肠炎的临床研究进展.国外医学·儿科学分册，2003，30（4）:172-174.
5 徐菊英，杨玉英，叶雪华.对医护人员洗手质量控制的探讨.上海护理，2004，4（2）:52.
（编辑建 伟）
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院新生儿科暨上海市早产儿医疗护理中心