点击显示 收起
婴儿记录单直接反映婴儿出生时全过程，婴儿记录单分为一般护理记录和出生时的特殊记录，两种记录均是指护士根据出生时情况和特殊处理，变化的客观记录。文中有书写原则，尚无统一具体的护理过程记录书写标准，因此理解实施不一，从2000年1月起我院每季度组织质控小组对出院病历进行抽查，现将抽查的624份病历中婴儿记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。
1 临床资料
抽查2000年1月～2003年12月出院病历624份，发现婴儿记录单缺项共109处，见表1。
2 原因分析
漏填：主要见于产前不能详细询问分娩者的住址和入院急产者无任何检查资料，忙于产时的处理和观察。分娩过程中进行交接班时，不能详细询问和认真填写。责任心不强，记录不及时，如分娩后不取足印、签字、填写，24h后仍未反应在记录单上。法律意识淡薄，自我保护意识不强。特殊记录有刮痕、涂改，甚至有事后补记，记录不完整。
3 对策［1，2］
3.1 加强培训，提高护士书写基本功 护理质量与劳务费和年终履职考核优秀挂钩，严格依照《病历书写基本规范》要求书写，使护理记录单及时客观、有效记录。
表1 婴儿记录单缺项（略）
3.2 加强医疗事故“条例”和护理纠纷防范措施学习 对各级护理人员经常进行护理安全教育，使全体护理人员能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务，注意工作中尊重妇女儿童基本权利，依法保护妇女儿童的合法权益，把依法施护落到实处。
3.3 加大检查力度，严把护理书写质量关 对护理病历实行院科二级管理。科室把好三关，即护士把好自我书写质量关，自我完善，护士长把好现病历质量关，不定期对病历进行抽查，对危重的婴儿记录当面检查落实，早班把好出科病历质量关，争取做到不合格病历入档，护理部组织人员对出院病历进行抽查及全面终末质量评价，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。
参考文献
1 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考.中华护理杂志，2003，38(5)：347.
2 蒋雪妹.《医疗事故处理条例》实施前后护理记录质量的比较分析.实用护理杂志，2003，19(9)：227.
(编辑 唐 城)
作者单位： 655280 云南省玉溪市华宁县妇幼保健院