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心肺复苏及生命支持的首要基础是确保呼吸道通畅,长时间缺氧将导致复苏失败和中枢神经系统的不可逆损伤。因而在危重患者的急救中,迅速建立有效的通气是至关重要的。但是,若插管前后不注意正规操作或护理不当,将给医疗、护理工作带来麻烦,给患者造成不必要的痛苦和经济负担。为了避免以上不足,特将我院近年来遇到的插管并发症及对策介绍如下,以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男12例,女3例;年龄26～70岁;其中慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭6例,多发伤、ARDS 5例,有机磷农药中毒2例,脑挫伤2例;清醒7例、浅昏迷6例、深昏迷2例。气管导管均为进口一次性导管。
1.2 脱管判断 (1)缺氧及二氧化碳潴留的表现:本组病例均出现不同程度的SpO2下降,血气分析示PO2下降、PCO2上升;原无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出现自主呼吸明显增多,呼吸费力,人机对抗明显;患者心率、血压出现不同程度的升高等;(2)呼吸机监测显示:呼出潮气量低于设置潮气量10%以上,气道压由于人机对抗及会厌阻挡等原因在脱管早期下降不明显;(3)听诊两肺呼吸音较低,但对称;(4)导管口距门齿距离拉长;(5)吸痰管插入较不畅。当患者在机械通气期间出现上述情况,在呼吸机管道连接紧密、气囊无漏气的情况下,用少许棉丝放于患者口腔旁,如棉丝飘动明显,证明气管导管已部分脱出,即导管前端(出口处)已露在声门上方。15例符合上述判断。
1.3 结果 本组病例经上述方法判断后估计气管导管已部分脱出,立即进行了积极处理。5例经盲探插入成功、10例拔出后重新插管经处理后0.5h内缺氧及二氧化碳潴留等表现均消失,证明判断正确。
2 讨论
2.1 导管脱出原因 （1）患者体形肥胖、颈较短,插入时位置过浅;（2）患者因疾病或对口插管不适应等,烦躁明显,配合不良;（3）固定不够牢固、翻身、口腔护理等操作致导管部分脱出。
2.2 预防与护理
2.2.1 妥善固定导管,定期测量长度 对气管插管患者目前多用双道胶布交叉固定导管,但意外脱管的发生仍较多，因此《心肺复苏指南2000》提出有条件的用气管插管固定器以加强气管插管的固定,同时每班测量导管距门齿距离,一般成人在20～26cm,如变短应注意导管是否脱出,胶布每天更换,遇潮湿及时更换,并由二人操作为妥,更换前后均应观察导管距门齿距离,并适当转动导管,以确定位置准确再固定。本组病例中近50%的患者并无明显改变,主要由于导管在口腔内弯曲较多造成假象。
2.2.2 加强心理护理 机械通气患者由于病情危重,语言交流障碍以及无亲属陪伴等诸多原因,清醒患者普遍存在一些心理问题,如紧张、恐惧、孤独无助、急躁、忧虑、抑郁、绝望等,这些心理问题严重影响患者对气管插管的耐受与配合。因此,应及时向患者宣教插管的目的、意义及暂时性,使患者树立战胜疾病的信心,同时教会患者进行有效沟通的方法如使用头势语言、手势语言、卡片语言及文字语言等,使其能与医护人员及时交流,使患者积极配合治疗。对躁动明显的予适当约束及使用合适的镇静剂,以减少意外脱管的发生。
2.2.3 密切监测生命体征及呼吸参数变化 在机械通气期间,应密切观察患者的意识、情绪、心率、血压等变化并记录;观察呼吸机运转情况,呼吸参数显示有无异常;定期进行血气监测等发现异常应具体分析原因,不可盲目先调整设置的呼吸机参数。
2.2.4 选择合适的人工气道 经口气管插管因存在清醒患者较难耐受等诸多缺点,故非紧急情况尽可能采用经鼻气管插管,既使患者易耐受,也便于固定与口腔护理等,以减少脱管发生。
作者单位： 364000 福建龙岩，龙岩人民医院
(编辑：邹 晔)