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华法令作为一种抗凝剂，因疗效确切，正被日益广泛地应用于防治房颤栓塞并发症、风湿性心瓣膜病换瓣术后、静脉血栓栓塞、肺栓塞等疾病的抗凝治疗，取得了满意效果，同时也出现一些出血现象。我院自1996年至今共收治服用华法令引起的出血反应48例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男20例，女28例，年龄36～64岁。其中风湿性心瓣膜病换瓣术后16例，风湿性心脏病并心房纤颤15例，冠心病并心房纤颤8例，动脉血栓形成经导管溶栓术后2例，肺栓塞5例，静脉血栓形成2例；华法令3mg（进口）每日1次，持续25天～1个月未查PT 5例，6个月～1年未查PT 13例；口服华法令2.5mg（国产）每日1次，持续6个月～1年未查PT 18例；口服华法令同时服用阿司匹林2例，同时服用感冒药3例，同时服用胺碘酮3例，同时服用地高辛2例，患有肝硬化服用华法令引起出血1例。48例PT均在40～59s之间，INR均＞3.0。皮肤淤斑28例，牙龈出血8例，黑便15例，鼻衄8例，痰中带血3例，阴道流血2例，脑出血2例，蛛网膜下腔出血1例，急性腹腔出血1例，急性出血坏死性胰腺炎并发多器官衰竭1例。
1.2 治疗方法 根据情况减量或停药，必要时口服或注射适量VitK来纠正，严重出血可给予输血治疗，重要脏器出血给予对症治疗。
1.3 结果 46例出血纠正，未出现严重后果，2例脑出血死亡。
2 讨论
华法令为香豆素类抗凝药，与VitK竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制，从而使这些VitK凝血因子合成明显减少而达到较好的抗凝效果。吸收后12～18h起效，24～36h达到高峰，作用持续4～5天［1］。华法令抗凝效果受吸收速度、食物、药物、机体各器官功能状况等多方面的影响。尤其是药物影响，如多种抗生素因其抑制肠道细菌，使VitK生成减少，而使抗凝作用增强；有些肝药酶抑制剂如乙胺碘呋酮（胺碘酮）、西咪替丁、地高辛等可使华法令的血药浓度增加，其中胺碘酮能使华法令浓度增加100%［2］，从而增强了抗凝效果。而肝药酶诱导剂如利福平、苯巴比妥等可加速华法令代谢而降低抗凝作用；老年人或患有肝硬化、充血性心力衰竭等疾病时可使肝清除率下降，而使抗凝效果增强，出血的危险性便会增加。另外，华法令口服吸收完全，入血后几乎完全与血浆蛋白结合，因此在血浆蛋白低时，患者对华法令多敏感。华法令最常见的不良反应是大出血，所以应该严格掌握剂量与用法，华法令的应用剂量对于维持疗效和减少大出血等不良反应十分重要。应用该药时定时监测PT和INR。PT应控制在正常值的1.5～2.5倍，INR应是2.0～3.0。如果未达到治疗范围，应每天监测PT和INR，根据PT和INR值调整药物剂量。
3 护理体会
3.1 密切观察病情 服药期间应密切注意有无皮肤黏膜及其他器官出血征象，如皮肤淤斑、淤点、血尿、鼻衄、齿龈出血、腹痛、头痛、呕血等。发现出血征象及时通知医生协助诊断，对症处理。高血压患者注意监测血压，使血压控制在正常范围，防止脑出血的发生。尽量减少注射类等侵入性操作，各种穿刺完毕，局部穿刺点按压时间适当延长。
3.2 饮食护理 要保持平衡膳食和良好的饮食习惯，避免进食干扰华法令作用效果的高脂饮食及富含VitK的食物，禁烟酒，因为长期吸烟饮酒可加速华法令的代谢，缩短出血时间，影响抗凝效果。
3.3 出院指导 必须告知患者华法令最常见的不良反应是出血及影响其抗凝效果的因素。出院后必须遵医嘱监测PT和INR，不要盲目服药。每天要定时定量，没有医生的许可不应改变药物剂量和品牌。如果漏服了一次药物，需及时尽快补上，但不应加大剂量；用药期间没有医生许可不要擅自服用其他药物，应在医生指导下选择药物；尽可能避免创伤和出血，使用柔软牙刷刷牙；患者就诊时，应告诉医生自己正在服用华法令，随时携带医疗证明卡，表明自己正在接受华法令治疗。一旦发现出血征象要及时与医生联系。
【参考文献】
1 张俊红，林志芳，任宝荣，等.华法令疗法须知.国外医学·护理学分册，2000，19（9）：425.
2 蒋文平.胺碘酮的临床应用.中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15：5.
(编辑：丁剑辉)
作者单位： 264200 山东威海，威海市立医院