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【摘要】 目的 探讨缩窄性心包炎围手术期心功能的变化，减少低排综合征、心力衰竭对机体的危害而采取相应的观察及护理措施。方法 对2001年11月～2005年7月施行心包剥离手术后的患者围手术期的心功能进行严密观察及护理，降低手术并发症及死亡率。结果 在41例患者中心衰7例，各种心律失常23例，严重低血钾2例。41例全部治愈出院，无一例死亡。治愈率100%。结论 缩窄性心包炎施行心包剥离手术前后应严密监测患者心率、心律、血压、中心静脉压、尿量、电解质，减轻低排综合征、心力衰竭、心律失常、低钾血症对机体的危害，提高患者手术治愈率，降低死亡率。
【关键词】 缩窄性心包炎;围手术期；心功能；观察；护理
缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连、钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身循环障碍的疾病。心包炎患者手术前后循环系统功能改变很大，手术前，由于心包病变导致心脏受压，心脏收缩和舒张功能受到限制，排出的血液不能满足全身机体的需要，造成一系列的循环系统的症状和体征。手术后心脏受压得到缓解，心脏功能得到改善，排出的血液能够满足身体需要，从而使病人的生活质量得到了提高。因此，手术前后严密观察心功能的变化，及时发现心衰、低排综合征、心律失常、低钾血症等并发症，采取相应的治疗护理措施，对提高手术治愈率，降低死亡率具有重要作用。我科2000年11月～2005年7月共收治缩窄性心包炎患者41例，均实施了心包剥离手术治疗，现将笔者的护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例，男29例，女12例；年龄9～77岁，平均32.75岁；病程34天～4年。其中结核性心包炎33例，化脓性心包炎5例，其他原因不明3例。手术后发生心衰7例，各种心律失常23例，严重低血钾2例。41例全部治愈出院，无一例死亡。治愈率100%。
1.2 方法
运用护理程序评估病人的生理和心理状况，尤其是心功能状况，针对已经存在和潜在的护理问题，制定切实可行的护理计划，采取有效的护理措施实施观察和护理。（1）严密观察生命体征、心律、心率、尿量、腹围、电解质的变化。（2）加强基础护理，满足病人的生理需求。（3）应用沟通交流技巧，减轻病人的心理负担，满足病人的心理需求。
2 护理体会
2.1 术前观察及护理
2.1.1 心功能的监测
密切观察患者生命体征、血氧饱和度、皮肤颜色、温度、动脉搏动以及肘正中静脉压的变化和病人活动情况。了解心功能状况，并准确记录观察记录。
2.1.2 利尿剂的应用
由于心脏舒张受到限制，心脏排血量减少，肾脏血流量也相应减少，尿量排出减少。常规使用利尿剂，应准确测量和记录24h的尿量、尿比重以及尿液的性状变化。保持尿量在1000ml以上，若尿量少、比重高、颜色深，应及时通知医生给予速尿等利尿剂，并观察利尿药物的效果，注意水电解质平衡。
2.1.3 低蛋白血症的预防
心功能差，肝脏长期充血肿大，肝功能受损，白蛋白合成减少，导致血浆白蛋白减少，出现低蛋白血症、腹水，症状随病情逐渐加重。因此，手术前定时测量腹围，以了解腹水的程度，为医生判断病情提供依据。必要时静脉输入白蛋白、血浆等，纠正低蛋白血症。
2.1.4 食物的摄取
由于胃肠道淤血水肿，病人出现厌食、恶心等症状，食欲下降导致营养不良，鼓励病人少食多餐，进食容易消化的高蛋白、高维生素、低盐软食，避免进食过硬食物，以免消化道出血。
2.1.5 做好患者的心理护理
由于患者对疾病知识缺乏认识，缩窄性心包炎患者有心慌、气促、乏力、消瘦、食欲差，活动后症状加重等，并且对手术的恐惧心理，病人的心理负担加重，出现失眠、焦虑、恐惧等心理反应。针对病人的心理反应，护士采取相应的心理护理措施，减轻或消除病人的心理负担。讲解手术前卧床休息、进食低盐饮食的重要性，避免加重心脏负担。
2.2 术后观察及护理
缩窄性心包炎导致心脏受压或束缚，严重影响心脏舒缩功能，一旦解除心脏的束缚，将发生两大重要变化：一是术后心脏扩大，心脏收缩乏力，发生低排综合征和心力衰竭；二是彻底解除下腔静脉缩窄环后，肝脏淤血及组织水肿等大量回吸收，使回心血量大大增加，受损的心肌短时间内不能适应这种高负荷，可发生急性心力衰竭［1］。因此，加强循环功能的监测在围手术期观察及护理中是非常重要的护理措施之一。
2.2.1 严密观察心率、心律和血压变化
术后由于心脏的束缚解除，心脏舒张功能得到了改善，存在于第三间隙的体液回流入血，导致心脏容量负荷加重。加之术前心脏受压，心肌不同程度的萎缩或纤维化，导致心肌收缩乏力，极易出现低排综合征和心力衰竭。因此，常规给予洋地黄制剂，控制心律失常，改善心功能。持续心电监护，严密观察生命体征，及时发现各种心律失常和低排综合征、心衰的发生。本组发生各种心律失常23例、严重低排综合征6例、心衰7例。及时治疗后痊愈，无一例患者死亡。
2.2.2 中心静脉压的监护
中心静脉压可直接反映血容量、心脏功能及外周阻力的状况。应定时准确测量中心静脉压，及时调整输液的量及速度。
2.2.3 水、电解质的监测
肾功能是循环功能之窗，故术后对尿量的监测意义重大。首先保持导尿管通畅，进行连续的观察，定时测量尿量、比重、尿液的性状。尿量保持在＞30ml/h，比重1.015～1.025［2］。尿量少、比重高、尿液颜色深，应及时给予利尿剂，并注意血钾的变化，防止低钾血症的发生。笔者采用了便携式血气分析仪，定时监测血钾的变化，并根据血气分析结果，调整补钾速度和浓度。本组发生顽固性低血钾2例，经采集10%氯化钾持续静脉泵入、5‰氯化钾持续静脉滴入后，逐渐恢复至正常范围。
2.2.4 严格控制输液速度及输液量
由于心脏长期受压，收缩和舒张功能受到限制，心包剥离后心脏的功能得到改善，动脉血压升高，脉压差增大，静脉压降低，静脉回流增加，淤滞在第三间隙组织间液回流入血循环。在强心利尿同时，应控制输液的量和速度。术后输液总量控制在1000ml左右，速度控制在20滴/min左右。有条件者采取输液泵来控制输液的量和速度，避免加重心脏负担。
2.2.5 准确记录24h出入量
术前有腹水者，应定时测量腹围，了解腹水回吸收情况。
2.2.6 加强呼吸道护理
鼓励病人咳嗽、排痰，采用雾化吸入治疗，协助稀释痰液，有利于肺的扩张，防止缺氧加重心脏负担。
2.2.7 加强健康指导 指导患者进行合理膳食、加强营养支持，提高对手术的耐受力。结核性心包炎患者，手术后坚持抗结核治疗，并指导其服药。
【参考文献】
1 李守光,徐光亚.实用心脏外科学.济南：山东科学技术出版社,2000,726.
2 苏鸿熙.重症加强监护学.北京：人民卫生出版社,1996,703.
作者单位： 610041 四川成都，四川大学华西医院胸外科
（编辑：江枫）
（收稿日期:2005-11-11）