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【摘要】 目的 总结尿激酶治疗早期急性心肌梗死（AMI）的疗效及总结护理过程中的监护要点。方法 应用尿激酶对56例急性心肌梗死患者进行早期溶栓治疗，并在治疗中采取相应的护理及监测措施。结果 溶栓治疗后有42例血管再通，6例未能再通，4例患者追加尿激酶剂量后再通，4例患者死亡。其中2例心脏破裂，2例伴心律失常死亡。结论 早期进行溶栓治疗，并采取积极的护理措施，实施高质量的有效监护，可提高临床再灌注率，减少病死率，从而提高急性心肌梗死患者的治愈率。
【关键词】 心肌梗死；尿激酶；溶栓；监测护理
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞，动脉血液中断，侧支循环不能代偿，使部分心肌因严重持久的缺血而发生的局部坏死，为内科的常见急症，其早期病死率最高。因此一旦确诊，应紧急处理，溶栓疗法是治疗急性心肌梗死的主要措施，我科于2002年1月～2004年2月共收治急性心肌梗死患者72例，随机抽取符合溶栓标准56例患者列为观察对象，对其进行早期静脉尿激酶溶栓，获得满意效果。5周总死亡率7.1％，闭塞性血管再通率82.1％，溶栓前后对患者实施高质量的有效监护，可提高溶栓患者冠脉再通率，减少急性心肌梗死的病死率，现将对56例患者的临床监测及护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者56例，男42例，女14例；年龄34～74岁，平均54岁；其中下壁心肌梗死24例，前向壁心肌梗死7例，广泛前壁心肌梗死15例，心内膜下心肌梗死3例，下壁、后壁7例。56例患者均符合以下诊断标准：（1）胸痛持续≥30mm,含服硝酸甘油无效；（2）常规心电图至少2个导联相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中2个导联ST段抬高0.1mV；（3）距发病时间≤12h；（4）年龄最小18岁，最大75岁；（5）无严重高血压及出血疾患。
1.2 排除标准 （1）孕娠，近期有流产或分娩史；（2）1年内有尿激酶溶栓史；（3）有活动性内出血；（4）近期有脑血管意外，颅内或脊柱内手术史；（5）已知颅内肿瘤；（6）凝血功能紊乱；（7）近期内有手术史或做过大动脉、大静脉穿刺者；（8）严重的肝肾功能不全者。56例患者均不具备上述疾病。
1.3 方法 凡符合入选条件的患者入院后立即给予尿激酶150万u加入生理盐水100ml，以每分钟66滴输入，溶栓后给予5％葡萄糖500ml＋肝素12500u静点，每分钟8～10滴，或2分2肝素，每日2次，皮下注射。连续应用1周，并常规口服阿司匹林0.1g，每日1次，观察5周。
1.4 结果 加速溶栓后，46例判断为相关血管再通，再通率为82.1％，死亡4例，死亡率7.1％，其中46例患者中43例患者应用150万u尿激酶后又再次追加50万u尿激酶后血管再通。并发症发生情况：牙龈出血2例，咳痰带血1例，黑便1例；再灌注心率失常17例，其中偶发、频发室早9例，非阵发性心动过速4例，短暂室速4例。
2 监测及护理
2.1 溶栓前准备 （1）胸痛患者一经确诊立即收入病室，绝对卧床休息，给予高流量吸氧，心电监护，准确记录入院及发病时间。病迅速测量体温、脉搏、血压、呼吸。（2）建立静脉通路，给予选择较粗大，较直的静脉留置针，遵医嘱用三通器接点硝酸酯类药物等两条通路。（3）遵医嘱立即给急检血常规、凝血分析、心肌酶、血型等。
2.2 溶栓监护
2.2.1 判断溶栓后血管再通的监护 再通指标：（1）2h内胸痛基本缓解或完全消失；（2）2h内抬高的ST段峰值、下降50％或ST段降到基线尚不足0.1mV;（3）溶栓后2h内出现再灌注心律失常；（4）血清肌酸激酶或同乙酶峰值提前16h或14h。凡具备第（2）项另加其他任何项及其以上者判断相关血管再通［1］。
2.2.2 胸痛的监护 溶栓时护士应在患者床旁，每15min询问并记录患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间等。
2.2.3 心电监护的观察 溶栓前后要严密观察心电监护，溶栓并记录全导心电图作为基础值，溶栓后10～15mm记录心电图，每30mm打印1份全导心电图，次日打印4次全导心电图，第3日打印3次，以后每日1次。详细记录心电图的日期、时间，ST段抬高峰值RST—T演变规律［2］。
2.2.4 心肌酶学的监测 溶栓治疗后24h内每隔2h抽血测定CK、CK-MB，并同时测定凝血分析，并记录CK峰值、R达峰时间。
2.2.5 再灌注心律失常的监测 溶栓治疗后判断血管再通的主要标准之一为患者出现心律失常，临床上常表现为频发室早，也可出现原有的房室传导阻滞消失等，如出现再灌注心律失常时应酌情给予利多卡因等药物治疗，出现室颤应及时给予电除颤。因此，急性心肌梗死溶栓治疗应给予持续心电监护7～10天。以便及时发现恶性RAL再灌注心律失常，并能确保及早治疗。
2.2.6 并发症的监护 出血为溶栓治疗的常见并发症，轻者表现为皮肤、黏膜、牙龈、注射部位少量出血或镜下血尿，重者可表现为呕血，合并脑出血等。因此，在溶栓后应密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈、神志、意识、分泌物、排泄物，并严格控制溶栓的禁忌证。本组病例中牙龈出血2例，咳痰带血1例，黑便1例，均为尿激酶加量用药的4例患者中。
3 讨论
急性心肌梗死是因各种原因阻塞冠状动脉，心肌长时间持续缺血而引起不可逆坏死。从病理、生理角度急性冠状动脉闭塞是由于对5块破裂继发血栓而引起，成功的溶栓治疗能使梗塞的冠状动脉再通畅，挽救坏死心肌，为治疗而赢得时间，且方法简便、易行，费用低易推广［3］。并且在治疗的过程中，护士应严守于床位，患者突发变化，往往先由护士发现。因此护士应做好监护监测，通过重点观察胸痛、心电图、心肌酶、心律、心率变化，及早发现溶栓的不良反应及出现的并发症，及早准确的用药治疗，通过严密监护及并发症的发现、处理，再通指标的观察等，对心肌梗死的治疗预防都极为重要。经过以上观察，早期溶栓治疗，密切观察病情，合理的监测护理，使本组病例取得较好疗效［4］。
【参考文献】
1 链激酶加速溶栓试验协助组.急性心梗患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心血管病杂志,2000,28（3）：192-196.
2 李素珍.链激酶静脉溶栓治疗早期急性心梗的护理.护士进修杂志,2002,17（6）：471.
3 殷诗瑶，张志娟.尿激酶治疗急性心梗的护理.黑龙江医药科学,2001,24（5）：542.
4 赵新雁，梁宝珠.尿激酶溶栓治疗急性心梗的疗效观察.中国护理杂志,2004,1（2）：98.
（编辑：乔 晓）
作者单位： 1 154002 黑龙江佳木斯，佳木斯大学附属第一医院
2 黑龙江佳木斯，佳木斯中心医院二部心内科