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我科2003年1月～2005年10月对43例法洛四联症患者实施经右心房和肺动脉径路法洛四联症根治术，术后根据血流动力学特点进行护理，有效预防并发症，促进患者尽早康复，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共43例，男27例，女16例；年龄3～29岁；体重13～59kg。全组均有发绀、活动后心慌气促、蹲踞病史。所有病例均通过彩色多普勒及右心造影确诊。
1.2 手术方法 全部病例均在术中经食管超声心动图（TEE）监测。全身中度低温（25℃～28℃）和心脏局部深低温下进行，采用4℃冷血停跳液行主动脉根部灌注，上下腔静脉直接插管，手术中用2个心房拉钩牵开三尖瓣前瓣，并且右心吸引置入流出道，帮助暴露，用剪刀和尖刀切除漏斗部肥厚的隔束和壁束肌肉。肺动脉瓣狭窄，用长镊子将肺动脉瓣牵引，用尖刀沿瓣交界切开，然后用探子轻轻扩张直到达到预定值，室缺采用4-0缝线间断褥式缝合；对于漏斗部瓣膜瓣环以及肺动脉主干多处狭窄的患者，则采用右心房肺动脉切口，其中肺动脉切口越过瓣环后向右室流出道方向延长0.5～1.5cm［1］。
1.3 结果 本组病例2例因停机后血压偏低，TEE提示1例右室流出道疏通后残留狭窄，另1例三尖瓣重度返流，遂二次转机，分别再次行右室流出道疏通和三尖瓣成形，顺利停机。1例术后发生急性肾衰竭，经腹膜透析无效，术后第7天死亡。其余患者均顺利恢复出院。
2 术前护理
由于法洛四联症患者血红蛋白增多，血液黏度大，易诱发缺氧发作，故应指导患者多饮水，每天按医嘱给予高流量吸氧2～3次，每次15～30min，减少啼哭、剧烈活动等易诱发缺氧发作的因素，给予易消化、营养丰富的饮食以增强患者的体质，利于术后恢复。
3 术后护理
3.1 右心功能的维护 心肌结构的完整是维持心脏正常功能的基础。右心室径路切断了环形及水平排列的心肌纤维，破坏了右心室心肌结构的完整性而影响其正常功能；右室功口及其周围心肌较广泛的纤维化及坏死，又进一步影响右心室功能。而右房径路能保留右心室结构，尤其是保持了对右室收缩功能起主要作用的小梁部的完整，有利于保护术后右心室功能。本组病例术后均入ICU严密监测动脉压、肺动脉压及中心静脉压。患者PRV/LV为0.49±0.18，RVEF为（53±5）%，仅用小量正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺支持，表明患者有较好的心功能。但术后患者补充液体明切忌短时间输入液体过快、过多而造成心功能不全。应在血容量充足的基础上合理使用利尿剂及早排除体内多余水分，使循环尽快恢复或接近生理状态。
3.2 加强呼吸道管理 预防肺部感染及肺不张 术后适当延长呼吸机的使用以减少呼吸肌做功，降低心脏负担。常规呼气末正压2～4cmH2O，忌瞬间加大PEEP值，以免肺泡破裂发生气胸［2］。保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。拔除气管括管早期即指导并鼓励患者咳嗽排痰。对痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入并配合肺部体疗排痰。
3.3 预防心律失常 室性心律失常是法洛四联症术后常见的并发症，也是导致患者猝死的原因之一。常规手术右室切口周围有较广泛的心肌纤维化和坏死病灶，这些形态学改变可引起心肌自律性增强诱发心律失常，而右房和肺动脉径路不影响右室的结构和功能，可减少术后心律失常的发生。术后低血钾和体外循环心肌再灌注损伤等因素亦常导致心律失常，故术后应持续心电监护观察心率、心律变化，指导患者少食多餐，鼓励摄入牛奶、豆制品等含钾丰富食品，维持血清钾浓度4.5～5.5mmol/L，充分供氧并保证充足的血容量和冠脉灌注，避免心肌缺氧。
4 体会
随着医疗技术水平的不断提高，法洛四联症的外科治疗技术也在不断的探索和改进中。通过对43例患者的护理，笔者认为经右心房和肺动脉径路法洛四联症根治术能有效维护右心功能，减少心律失常的发生。而术前加强健康宣教，预防缺氧发作；术后重视心功能维护，加强呼吸道管理，预防并发症发生是治疗获得成功的关键环节。
【参考文献】
1 陈宝钧.经右心房和肺动脉径路法洛氏四联症根治术.中华现代外科学杂志，2005，2（16）：1448-1449.
2 李娟.48例法洛氏四联症围术期的护理.西北国防医学杂志，2004，25（3）：234-235.
作者单位： 430014 湖北武汉，武汉市中心医院心胸外科
（编辑：宋 晓）