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中风后遗症的康复治疗是指发生中风以后所遗留下的半身不遂、语言障碍等残疾症。脑卒中后康复训练是综合协调地采用各种有效措施，减轻残疾和因残疾所带来的后果，使残疾者的残存功能和潜在能力在治疗后获得最大的发挥，获得生活能力和工作能力，重返家庭和社会，平等地享受人类的各种权利，提高生活质量。我科利用疗养院优势，运用康复综合手段对30例脑中风后遗症进行肢体功能康复训练。现将康复护理要点报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，年龄62～89岁，平均73岁。其中脑出血8例，脑梗死22例；病变部位：左额叶12例，双颞叶8例，左基底核8例，丘脑2例。临床伴有高血压4例，伴有2型糖尿病5例。脑卒中诊断标准均按1995年10月中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”进行诊断［1］，并通过颅脑CT扫描证实。
1.2 方法
1.2.1 作业治疗 根据患者的功能障碍特点，从日常生活、闲暇活动中有针对性地选取一些作业活动，对患者进行训练，提高患者身体的综合协调能力和精细动作能力，使患者掌握进食、穿衣、如厕等日常生活动作，并学会一些基本的职业技能，在出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。
1.2.2 文体治疗 选择患者力所能及的一些文娱体育活动进行功能恢复，如轮椅篮球、台球、网球、乒乓球、射箭、击剑、轮椅竞速、游泳等，既可恢复其功能和改善体质，又能使患者得到娱乐，增强自尊心和自信心，对他们积极参与和重返社会十分有利。
1.2.3 维持关节活动度训练 为维持及扩大关节活动范围，对患者进行的关节活动训练。被动运动：患者本身无主动肌肉收缩能力，在外力作用下，完成关节全范围活动，以维持关节活动范围防止挛缩。主动-辅助运动：是通过外力作用为辅助力，辅助力包括人力及机械。主动运动：由患者主动收缩肌肉来进行的关节活动。一般进行此种运动患者的关节活动范围不受限。牵拉运动：主要用于牵张短缩的软组织以增强关节活动范围。被运动关节周围肌肉应充分放松。运动应缓慢、平滑地完成现存的最大关节活动度。尽可能地保持牵拉力。每种运动次数一般为3～5次，每日2遍。
1.3 疗效评定方法 临床疗效采用上田敏法偏瘫上下肢功能评价法［2］。中风后遗症生存质量的测定方法用问卷、访谈、信访等形式，问卷中又以量表法最为常用。量表应由患者本人填写，即使采用访谈法，亦应让患者自己做出生存质量与健康的有关判断，而不宜由他人代理填表。确因病情只能由他人代填时，他人填写的量表不宜纳入患者填写的自评量表一起统计分析［3］。
1.4 结果 30例偏瘫患者经过疗养康复治疗后，有15例（50%）完全康复，可胜任社会工作，12例（40%）患者能够生活自理，仅3例（10%）患者生活不能自理，需他人照料。
2 康复护理要点
2.1 体位 脑中风后，患者最好立即采取健侧卧位，面向健侧，不让其向后扭转；其次是患侧卧位和仰卧位。不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛。应注意尽量避免采取半坐位。患者家属可为患者进行关节被动运动，促进肢体血液循环和增加感觉输入。
2.2 平衡训练 开始时坐在床上，双腿下垂于床边，再下地坐椅子，每次坚持10～15min。然后练习站立平衡，最后步行训练，其步骤为：站立练习，分为助手辅助站立，扶杖站立，坐椅站立，站立时身体左右转动，左右侧弯和前后倾斜。
2.3 迈步练习 重度偏瘫患者助手协助步行，多采取在瘫痪下肢的脚上拴一根绳子，当患者想迈步时，助手往上提绳予以协助。这种方法患者容易接受，好似本人真的会走了，而由衷地高兴。中度偏瘫患者在床边或扶墙训练；轻度偏瘫患者可扶手训练。要牢记协助者不宜用力牵拉患侧上肢，因为患侧的上肢恢复一般较下肢困难，若将处于瘫痪状态的维持肩关节紧张性的肌肉拉伤，会给后来的恢复造成极大障碍［4］。
2.4 登楼梯训练 当偏瘫患者登楼梯时，栏杆应在健康的一侧，使患者能抓住它。患者不要望楼梯顶部，以免眩晕。当患者下楼时，栏杆应在患病一侧，患者可以靠着它，防止跌倒。因偏瘫患者跌倒时，几乎总是跌向偏瘫的一侧。
2.5 肌痉挛的康复 痉挛治疗主张把治疗和功能活动特别是日常生活活动相结合，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已掌握的动作并进一步发展为技巧性动作。在治疗时引用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制十分重要。早期正确的肢体功能位可以减轻和对抗痉挛肌肉张力。体位以俯卧为主，定时翻身，尽量避免仰卧位。上肢以对抗屈肌为主的伸位，下肢以对抗伸肌为主的屈位。持续而缓慢地牵伸痉挛肌，并且给予按摩，使其放松，反复进行使肌痉挛暂时得到缓解。肘指膝痉挛是康复重点，应用各种感觉刺激诱发肌肉活动，调节各种反射对运动的影响。
2.6 训练时间和内容 当患者意识清楚、生命体征稳定1周左右，就可开始主动性康复训练。包括：（1）让患者练习床上左右翻身，这是最基本的躯干功能训练之一。因躯干受双侧锥体束支配，瘫痪一般不完全，恢复起来较快。（2）让患者练习从健侧或患侧坐起，应与翻身训练同时进行，注意不要让患者背靠物体而坐。（3）在患者能独立坐稳后开始站位训练，患者能独自站稳后，让患者重心逐渐移向患腿，训练患腿的持重能力。（4）在患者可独立站位平衡，患腿持重达体重的75%以上，并可向前迈步时，才能开始步行训练，对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免影响患侧训练。在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。（5）在患者能独立坐稳后开始作业治疗，内容包括日常生活能力训练，如吃饭、穿衣、洗澡、做家务等。（6）功能训练内容应因人而异，活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强。活动强度以患者不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为度。训练频率至少保持每周2～3天，每天1～2次，每次约30～40min。上肢应围绕增强手的握力进行活动；下肢围绕恢复负重行走能力进行训练。以主动运动为主，被动运动和助力运动为辅。
3 讨论
中枢性瘫痪的康复过程中运动模式的质变过程，常将其恢复分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段（Brunnstrom评价法）。本文研究结果表明，早期进行康复训练，可有效地抑制痉挛，抑制联带运动对患者的影响。如果患者在二、三阶段不经过康复治疗，只是简单地增加肌力，往往使痉挛或联带运动得到强化，其结果使患者运动功能被异常的动作模式束缚，而不能逆转，严重影响了患者的日常生活能力。本组患者经过治疗后达到Ⅳ级以上者占94.74%。故认为康复治疗在急性脑血管病治疗中有其独特的地位。早期进行系统规范及个体化的康复治疗，有助于早期功能的恢复，降低致残率，应予高度重视［5］。
3.1 关于康复最佳时间 对中风后遗症患者，必须争取早期康复治疗，尤其在发病后的前三个月内的康复治疗是获得理想功能恢复的最佳时机，但对病程长者，其潜在功能恢复也不容忽视，应当继续进行相应的康复治疗，也可达到改善功能的效果。根据临床经验，在发病后两年内，如果康复措施得当，还会有不同程度的恢复。
3.2 关于早期体位 过去认为脑卒中偏瘫一旦发生，大幅度的肢体被动运动可防止肌肉萎缩，避免关节僵硬，促进神经功能恢复。现代康复医学认为，正确的床上体位，对避免患者将来出现异常的痉挛模式是相当重要的。因此，被动的床上患肢姿势摆放和定时变换体位等护理工作，就成为早期康复治疗的重要内容［6］。
3.3 关于什么情况下不宜锻炼 安静休息时心率＞100次/min；舒张压＞120mmHg；收缩压＞195mmHg；有劳力型心绞痛；心功能不全在Ⅱ级以上；合并有心肌梗死、上消化道出血、呼吸道感染、肾功能不全；手术后未拆线；骨折愈合不充分、剧烈疼痛；体位变化或运动时血压的反应显著异常；体温在38℃以上；重度心律不齐。训练中出现头晕、恶心、心绞痛、呼吸困难、心律不齐增多至10次/min以上、脉搏＞140次/min、收缩压上升＞40mmHg或舒张压升高＞20mmHg时要及时终止训练。运动量适度控制，严格掌握训练强度，经过休息仍感疲劳，则显示运动量过大，应酌情减量。
【参考文献】
1 缪鸿石.脑卒中的康复评定和治疗.北京：华夏出版社，1996，165.
2 于兑生.康复医学评价手册.北京：华夏出版社，1993，181.
3 郝元涛，方积乾.世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明.现代康复，2000，4（8）：1127-1129.
4 周冠江.脑血管疾病105问.北京：人民卫生出版社，1989，25.
5 中华医学会神经病学分会.急性缺血性脑卒中患者处理的建议（1998）.中风与神经疾病杂志，1998，10（15）：5.
6 王藏斌.偏瘫现代评价与治疗.北京：华夏出版社，1990，15.
作者单位： 310007 浙江杭州，解放军南京军区杭州疗养院空勤疗养区干部疗养科
（编辑：李建伟）