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［摘要］ 目的 探讨射频导管消融进行肺静脉和腔静脉电隔离治疗阵发性心房颤动的护理方法。方法 对52例阵发性心房颤动患者给予射频导管消融进行肺静脉和腔静脉电隔离治疗，总结阵发性心房颤动射频消融术的观察护理经验。结果 对52例患者均对所有肺静脉逐一进行经验性电隔离，并符合即刻成功标准，窦性心律或冠状静脉脉窦远端起搏下大静脉尖峰电位完全消失。结论 射频消融术前、术后采取相应的护理措施对提高手术成功率起着重要作用。
［关键词］ 阵发性心房颤动；射频消融术；护理
阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）临床常见，多数是由短暂的异位冲动诱发，起源于肺静脉和腔静脉肌袖快速冲动的触发，是阵发性心房颤动的主要发生机制［1］。因此，导管消融技术隔离肺静脉、腔静脉与心房之间的电传导，可达到预防心房颤动发作的目的。2004年10月～2005年11月我院采用导管射频消融进行肺静脉和腔静脉电隔离治疗52例，经过细致、周密的护理，均获即刻成功。现将护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例均为发作频繁、症状明显、药物治疗效果不佳的PAF，男36例，女16例，年龄34～74岁，平均（54±10.6）岁，超声检查均无瓣膜病等器质性心脏病，排除心房血栓。
1.2 方法与步骤
（1）常规穿刺右侧股静脉和左锁骨下静脉，放置右心室及冠状静脉窦电极；（2）选用带房间隔穿刺针的8.0F多功能鞘管行1～2次房间隔穿刺；（3）行上腔静脉及肺静脉造影，测量各大静脉直径，将合适的10极肺静脉环状标测导管（Lasso导管）放置在靶静脉开口内0.5cm处。左、右肺静脉消融在冠状静脉窦起搏下明确靶静脉电冲动传入顺序，也可在早搏或心动过速下明确靶肺静脉电冲动传出顺序。把7F温控大头电极导管放置于靶静脉开口标测到大静脉电位最提前的位置消融，若该处的肺静脉电位（PVP）消失或顺序改变则巩固放电40ms，然后以Lasso导管为路标，寻找最提前大静脉电位逐点消隔，消融终点为：①静脉电位完全消失；②静脉电位与心房电活动无关。
2 结果
对52例患者所有肺静脉逐一进行经验性电隔离，并符合即刻成功标准，窦性心律或冠状静脉脉窦远端起搏下大静脉尖峰电位完全消失。
3 护理
3.1 术前准备及心理护理
（1）术前准备：①做造影剂的过敏试验，其他准备同普通导管射频消融术；②术前物品准备：房间隔穿刺针、穿刺鞘、长交换导丝、Lasso导管、8F温控加硬蓝靶冷盐水灌注消融导管、液体流量控制泵、临时起搏器、吗啡止痛剂等。（2）心理护理：射频导管消融进行心房—肺静脉电隔离治疗阵发性房颤是一项新技术，费用高，患者对手术不了解，担心治疗效果不佳而产生顾虑，对患者进行相应宣教，介绍术前准备、术中配备及术后注意事项，同时将导管室的实景图片给患者观看，以消除其对陌生环境的恐惧心理，使其以积极轻松的心态配合手术治疗。
3.2 术中配合
（1）建立静脉通道，连接心电监护仪和电生理专用线，给予氧气吸入，随时与患者交谈，告知操作步骤及手术进度，以消除其紧张情绪；（2）术中房间隔穿刺后即刻静脉给予肝素1000u，以后每小时追加1000u；（3）检查射频发生仪，预设温度50℃，功率30W，避免高温度、高功率设置下放电；（4）密切观察患者生命体征变化，必要时给予吗啡5～10mg静脉注射。
3.3 术后护理
3.3.1 常规护理
（1）卧床休息:患者术后卧床12h，穿刺部位用绷带加压包扎，用0.5kg沙袋压迫局部6h，同时观察局部切口，肢体远端供血及皮肤颜色、温度及感觉。（2）密切观察生命体征变化：术后心电监护12h，密切观察患者有无心律失常及心脏压塞的临床表现。（3）密切观察切口情况：密切观察切口敷料的情况，保持切口干燥，如发现渗血、渗液应及时更换，并重新加压包扎。（4）饮食护理：给予易消化、营养丰富、富含纤维素饮食，保持大便通畅。
3.3.2 并发症护理
（1）穿刺部位出血：此为患者术后常见并发症，主要与术后穿刺部位压迫时间、方法、患者体位、卧床时间有关，术后应严密观察压迫伤口的沙袋是否移位，并且宽胶布固定，以免滑动，并注意敷料渗血情况，嘱患者注意局部有无发热感，做喷嚏和咳嗽等腹部用力动作时，应用手按住伤口，以减轻腹压。如出现渗血，应立即重新加压包扎。（2）迷走神经反射：已有文献报道，肺静脉消融过程中可出现严重迷走神经反射性的窦性停搏和三度房室阻滞，尤其是在行左上肺静脉消融时［2］。因此应抽取阿托品0.5～1mg备用，同时应该常规放置右心室电极导管，尾端连接临起搏器做保护性起搏，起搏频率可以设置在50～55次/min，以避免出现迷走神经反射性心脏停搏时的晕厥发生。严密观察其症状，如出现情绪紧张、恶心呕吐、心率减慢、血压下降、胸部发闷时，护理人员应高度重视，立即给予对症处理。（3）气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气体可自行吸收，气体量大时可进行排气引流。如出现胸闷、气促、呼吸困难时，应警惕气胸的发生，立即行X线片检查，以确定压缩范围，必要时行胸腔闭式引流。病情稳定后可撤出引流管。（4）心脏压塞：心脏压塞是介入诊疗过程中最严重的并发症之一［3］，主要与房间隔穿刺，左心房导管操作，手术时间较长和初期经验不足等有关，因此在术中和术后护士应严密观察病情变化，当出现胸闷、气促、冷汗、烦躁、颈静脉扩张、心率增快、血压下降时，应及时报告医师及早处理。（5）肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是由于组织对射频电流的热效应产生了生理和病理的过度反应，多数病例的肺静脉狭窄在术中即可发生，因此，术中要及时识别肺静脉狭窄的早期征象，如Lasso导管的变形和移位，消融电极导管送入肺静脉操作变得困难等，应及时重复肺静脉造影。Macle等报道，采用冷盐水灌注电极导管进行消融，可使肺静脉狭窄的发生率降低于1%。如果有呼吸困难、咯血、咳嗽，反复的肺内感染等症状，应进一步进行磁共振和螺旋CT检查，以排除肺静脉的严重狭窄。（6）栓塞：与消融有关的血栓栓塞尤其是脑栓塞是最棘手的并发症。对于PAF如果每次发作持续时间不超过24h，没有血栓的高危因素，术前食管超声心动图检查没有发现心房血栓，可以不用抗血栓治疗。如果发作持续时间长，食管超声心动图检查发现血栓高危因素：高血压、糖尿病，年龄大于65岁，有脑卒中或一过性脑缺血发作，需正规华法林抗凝3周，并且重复食管超声心动图检查和螺旋CT检查。同时，术中的抗凝及鞘管处理也应重视，因此术中鞘管内需留置高浓度肝素盐水，在更换电极导管时鞘管要严格冲洗。
4 讨论
PAF导管消融是近年来展起来的新技术，其优点是创伤小、效果好，其成功率已经达到90%，且严重并发症的发生率小于2%，导管消融将成为我国治疗房颤的首选技术，房颤将成为可以根治的疾病［1］。手术成功率与术者操作技巧、经验有关，同时与护理人员术中配合，术后及时观察护理关系密切，因此护理人员对房颤射频消融术的观察护理对提高手术成功率起着极为重要的作用，护士应熟知这些并发症，及早采取护理对策。
［参考文献］
1 蒋萍，苏唏，李振，等.药物治疗肺静脉和腔静脉电隔离术后阵发性心房颤动.岭南心血管病杂志，2005，8（4）：225-227.
2 杨延宗，刘少稳，高连君,等.射频导管消融进行心房-肺（或上腔）静脉.电隔离治疗阵发性心房颤动的并发症分析.中华心律失常学杂志，2004，8（1）：48-50.
3 康晓梅.心脏介入手术并发心脏压塞患者的抢救与护理.中华护理杂志，2004，39（8）：576-577.
4 杨延宗，张生，张澍，等.心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗——目前的认识和建议.中华心律失常学杂志，2004，8（1）：5-9.
作者单位： 430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院