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［摘要］ 血液透析患者充分透析需要理想的血管通路，对血管条件不良的患者，除动静脉内瘘外，永久性深静脉留置导管是理想的血管通路。临床观察中发现，通过严密观察导管皮肤隧道开口处的变化及正确使用导管，用1.25万u肝素封管，严格执行无菌技术，再配合良好的患者自我护理，可延长永久性留置导管使用寿命。
［关键词］ 永久性颈内静脉留置导管；血液透析；自我护理
永久性中心静脉留置导管是近年来设计的新型中心静脉导管，可用于长期透析。据报道，临床使用最长的已达5年之久（平均6个月），并发症主要为血栓形成和感染，也是导管功能最终丧失的原因，但很少引起患者死亡［1］。在临床工作中发现，感染仍是导管通道的最大威胁，如何加强抗感染能力（患者自身、医用器材、护理操作三方面）是当前护理血管通道研究的方向［2］。通过认真观察发现，医用器材的相容性好，护理操作保持留置导管创面无菌是很容易做到的，而患者自身如果有良好的清洁概念，将是保证延长导管使用寿命的又一重要因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 4例永久性颈内静脉留置导管（以下简称导管）血液透析患者，均为每周透析3次，均为颈内静脉穿刺，导管使用时间分别为3年、9个月、6个月、3个月。分别对每例患者日常生活中对导管及皮肤隧道开口处的处理情况进行调查，内容包括导管使用年限、置管途径、洗澡洗头时处理方法、导管皮肤隧道开口处皮肤瘙痒时的处理方法，包裹导管肝素帽的辅料脱落时的处理方法，使用期间是否引起感染及如何处理。
1.2 结果 见表1。表1 永久性颈内静脉留置导管使用情况（略）辅料脱落时的处理方法 酒精擦拭后重新包裹 酒精擦拭后重新包裹 酒精擦拭后重新包裹 重新包裹
2 分析与对策
结果显示，导管失败的原因3例是由于堵塞，1例是感染，与文献相符。因此必须正确使用导管，保持导管的管腔的无菌和皮肤隧道开口处的清洁干燥，这样才能延长导管的使用寿命。
2.1 检查导管 每次血液透析前应先拆除包扎的敷料，观察固定是否牢靠，局部有无渗血。尤其是血小板在10万/L以下的患者，在使用抗凝剂后，更易发生出血，故应随时观察局部渗血情况。
2.2 正确使用留置导管及消毒 （1）每次血液透析开始，先用安尔碘消毒肝素帽，然后用穿刺针进行穿刺。如果卸下肝素帽将其浸泡于75%酒精中备用，再用安尔碘消毒导管口及周围皮肤，用无菌注射器抽出导管内1.25万u肝素2 ml，连接血液透析管路开始透析。（2）在血液透析结束时，应先消毒穿刺针刺入肝素帽处，再拔除穿刺针进行回血。如果是血液透析管路直接与导管连接则应先用安尔碘消毒在断开进行回血。最后再常规消毒导管管口，用10～20 ml无菌注射器于动脉端和静脉端分别注入生理盐水5～10 ml,以冲净管腔内残留血液，然后用无菌5 ml注射器注入1.25万u肝素钠以防管腔内血栓形成，注入量为导管标明量加0.1 ml。最后用已消毒的肝素帽封闭管口，并将导管用无菌敷料包扎。（3）留置导管一般不宜另作它用，若在抢救时使用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。
2.3 并发症的护理
2.3.1 感染 为最常见的并发症，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。隧道感染时，皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物，临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。而临床上最常见的是患者血液透析开始1 h左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，一般先用抗生素治疗，治疗10～14天无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周。
2.3.2 出血 表现为导管口出血或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较严重有关，使用抗凝剂后，更易出血。一旦发现，应立即通知医师，并予局部压迫止血，同时，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。
2.3.3 血栓形成 留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压迫扭曲等原因易引起血栓形成。此时，应采用尿激酶溶栓法，可使90%～95%的血栓得以溶解，具体方法为5～15万u尿激酶加生理盐水3～5 ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15～20 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行；透析期间，也可用25万u尿激酶加生理盐水250 ml静脉滴注或用其他溶栓药如纤溶酶等进行溶栓。
2.3.4 导管脱落 留置导管因其具有固定用的涤纶套，故临床上一般不会发生导管脱落现象。有留置导管的患者，脱衣服时要特别注意，以免把导管拉出。
2.4 做好健康教育 必须让患者及家属明白保持导管隧道皮肤开口处的清洁干燥对预防感染的重要意义。
3 自我护理
结果显示1例导管失败是由于患者没有很好的清洁意识，没有正确处理导管隧道皮肤开口处的皮肤，造成全身感染，必须拔除导管才能去除感染灶。（1）养成良好的个人卫生习惯，保持肩部干燥、清洁。如果淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3 M胶布密封，以免淋湿后感染，肩部一旦出现红、肿、热、痛等现象，应立即就医，以防感染扩散。（2）活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。（3）导管活动不受限制，但不宜剧烈运动，以防留置导管滑脱，一旦滑脱应压迫止血，并立即到医院就医。（4）导管出口处瘙痒可用无菌酒精棉签擦拭，然后盖上无菌敷料。（5）如果隧道口处有血液渗出或周围胀痛，应立即就医。防止管路破裂、出血。尤其是血小板在10万/L以下的患者，如果突然出现颈部肿胀、呼吸困难，应立即就医，防止导管脱出，发生大出血，危及生命。（6）患者及家属必须意识到保持创面清洁、干燥对预防感染的意义。
4 护理效果
通过细心观察，正确使用导管，严格执行无菌技术，耐心指导和患者的自我护理使留置导管使用寿命延长至3年或更长时间，减少了患者导管感染和血栓的形成，促进血液透析。
5 讨论
在血液透析永久性颈内静脉置管护理中，首先，血液透析前后必须严格执行无菌技术操作和按时隧道口换药。其次，患者的自我护理在导管的抗感染作用中有不容忽视的作用。患者自身必须养成良好的卫生习惯，保持隧道口的清洁、干燥，严防用手抓挠隧道口。从而避免引起导管污染，造成全身感染，破坏导管的使用，影响血液透析。
［参考文献］
1 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，71.
2 高燕红.血透受者锁骨下双导管置管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，2001，17（1）:13.
作者单位： 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院
（编辑：卫 东）
［摘要］ 血液透析患者充分透析需要理想的血管通路，对血管条件不良的患者，除动静脉内瘘外，永久性深静脉留置导管是理想的血管通路。临床观察中发现，通过严密观察导管皮肤隧道开口处的变化及正确使用导管，用1.25万u肝素封管，严格执行无菌技术，再配合良好的患者自我护理，可延长永久性留置导管使用寿命。
［关键词］ 永久性颈内静脉留置导管；血液透析；自我护理
永久性中心静脉留置导管是近年来设计的新型中心静脉导管，可用于长期透析。据报道，临床使用最长的已达5年之久（平均6个月），并发症主要为血栓形成和感染，也是导管功能最终丧失的原因，但很少引起患者死亡［1］。在临床工作中发现，感染仍是导管通道的最大威胁，如何加强抗感染能力（患者自身、医用器材、护理操作三方面）是当前护理血管通道研究的方向［2］。通过认真观察发现，医用器材的相容性好，护理操作保持留置导管创面无菌是很容易做到的，而患者自身如果有良好的清洁概念，将是保证延长导管使用寿命的又一重要因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 4例永久性颈内静脉留置导管（以下简称导管）血液透析患者，均为每周透析3次，均为颈内静脉穿刺，导管使用时间分别为3年、9个月、6个月、3个月。分别对每例患者日常生活中对导管及皮肤隧道开口处的处理情况进行调查，内容包括导管使用年限、置管途径、洗澡洗头时处理方法、导管皮肤隧道开口处皮肤瘙痒时的处理方法，包裹导管肝素帽的辅料脱落时的处理方法，使用期间是否引起感染及如何处理。
1.2 结果 见表1。表1 永久性颈内静脉留置导管使用情况（略）辅料脱落时的处理方法 酒精擦拭后重新包裹 酒精擦拭后重新包裹 酒精擦拭后重新包裹 重新包裹
2 分析与对策
结果显示，导管失败的原因3例是由于堵塞，1例是感染，与文献相符。因此必须正确使用导管，保持导管的管腔的无菌和皮肤隧道开口处的清洁干燥，这样才能延长导管的使用寿命。
2.1 检查导管 每次血液透析前应先拆除包扎的敷料，观察固定是否牢靠，局部有无渗血。尤其是血小板在10万/L以下的患者，在使用抗凝剂后，更易发生出血，故应随时观察局部渗血情况。
2.2 正确使用留置导管及消毒 （1）每次血液透析开始，先用安尔碘消毒肝素帽，然后用穿刺针进行穿刺。如果卸下肝素帽将其浸泡于75%酒精中备用，再用安尔碘消毒导管口及周围皮肤，用无菌注射器抽出导管内1.25万u肝素2 ml，连接血液透析管路开始透析。（2）在血液透析结束时，应先消毒穿刺针刺入肝素帽处，再拔除穿刺针进行回血。如果是血液透析管路直接与导管连接则应先用安尔碘消毒在断开进行回血。最后再常规消毒导管管口，用10～20 ml无菌注射器于动脉端和静脉端分别注入生理盐水5～10 ml,以冲净管腔内残留血液，然后用无菌5 ml注射器注入1.25万u肝素钠以防管腔内血栓形成，注入量为导管标明量加0.1 ml。最后用已消毒的肝素帽封闭管口，并将导管用无菌敷料包扎。（3）留置导管一般不宜另作它用，若在抢救时使用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。
2.3 并发症的护理
2.3.1 感染 为最常见的并发症，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。隧道感染时，皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物，临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。而临床上最常见的是患者血液透析开始1 h左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，一般先用抗生素治疗，治疗10～14天无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周。
2.3.2 出血 表现为导管口出血或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较严重有关，使用抗凝剂后，更易出血。一旦发现，应立即通知医师，并予局部压迫止血，同时，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。
2.3.3 血栓形成 留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压迫扭曲等原因易引起血栓形成。此时，应采用尿激酶溶栓法，可使90%～95%的血栓得以溶解，具体方法为5～15万u尿激酶加生理盐水3～5 ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15～20 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可重复进行；透析期间，也可用25万u尿激酶加生理盐水250 ml静脉滴注或用其他溶栓药如纤溶酶等进行溶栓。
2.3.4 导管脱落 留置导管因其具有固定用的涤纶套，故临床上一般不会发生导管脱落现象。有留置导管的患者，脱衣服时要特别注意，以免把导管拉出。
2.4 做好健康教育 必须让患者及家属明白保持导管隧道皮肤开口处的清洁干燥对预防感染的重要意义。
3 自我护理
结果显示1例导管失败是由于患者没有很好的清洁意识，没有正确处理导管隧道皮肤开口处的皮肤，造成全身感染，必须拔除导管才能去除感染灶。（1）养成良好的个人卫生习惯，保持肩部干燥、清洁。如果淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3 M胶布密封，以免淋湿后感染，肩部一旦出现红、肿、热、痛等现象，应立即就医，以防感染扩散。（2）活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。（3）导管活动不受限制，但不宜剧烈运动，以防留置导管滑脱，一旦滑脱应压迫止血，并立即到医院就医。（4）导管出口处瘙痒可用无菌酒精棉签擦拭，然后盖上无菌敷料。（5）如果隧道口处有血液渗出或周围胀痛，应立即就医。防止管路破裂、出血。尤其是血小板在10万/L以下的患者，如果突然出现颈部肿胀、呼吸困难，应立即就医，防止导管脱出，发生大出血，危及生命。（6）患者及家属必须意识到保持创面清洁、干燥对预防感染的意义。
4 护理效果
通过细心观察，正确使用导管，严格执行无菌技术，耐心指导和患者的自我护理使留置导管使用寿命延长至3年或更长时间，减少了患者导管感染和血栓的形成，促进血液透析。
5 讨论
在血液透析永久性颈内静脉置管护理中，首先，血液透析前后必须严格执行无菌技术操作和按时隧道口换药。其次，患者的自我护理在导管的抗感染作用中有不容忽视的作用。患者自身必须养成良好的卫生习惯，保持隧道口的清洁、干燥，严防用手抓挠隧道口。从而避免引起导管污染，造成全身感染，破坏导管的使用，影响血液透析。
［参考文献］
1 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，71.
2 高燕红.血透受者锁骨下双导管置管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，2001，17（1）:13.
作者单位： 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院
（编辑：卫 东）