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［摘要］ 目的 研究胸腹部皮管治疗手指皮肤脱套伤的疗效及护理措施。方法 观察锁骨下皮管、腹部顺行皮管、腹部逆行反折式皮管治疗手指皮肤脱套伤62例，结合心理护理、健康教育、药物治疗、功能锻炼等护理措施，随访6个月～1年，将三组患者的疗效进行对比。 结果 腹部逆行反折皮管外观满意71％，臃肿14％，瘦尖14％，功能满意90％，功能差10％。 结论 腹部逆行反折皮管的皮管缝线位于手指的背侧，利于术后手指的握捏，并可防止掌侧瘢痕挛缩，且局部易保持干燥，使蒂部不易糜烂，利于术后观察和护理，对患者的心理支持及循序渐进的功能锻炼是手指功能恢复的关键。
［关键词］ 手指皮肤脱套伤；腹部逆行反折式皮管；疗效；护理
人类的高度智能大部分能通过手显示出来，手不仅是劳动的器官，也是情感表达的有力工具，还有语言的辅助作用，故手外伤后保存手的形状及恢复手的功能相当重要。临床上单个或多个手指皮肤脱套伤较多见，由于经济条件限制，常被简单地将外露指骨截除，残端修整，使伤指缩短，影响外形及功能，对患者的劳动能力构成严重威胁。因此，对于拇、示、中指的治疗，不管是否同时有其他手指的同等伤情，均宜采用管状皮瓣为好［1］。我院骨科1998～2005年共收治手指皮肤脱套伤行胸腹部皮管包埋转移术62例，尤其是采用腹部逆行反折式皮管，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，男58例，女4例，年龄6～52岁，其中拇指皮肤脱套伤30例，示指28例，中指4例，伤后至手术时间3～12 h，平均7 h。创面均有严重的血管、神经损伤，均为挤压伤或机绞伤，尤以水泥搅拌机伤为最重。手术方式：锁骨下皮管术23例，腹部顺行皮管术18例，腹部逆行反折皮管术21例。
1.2 手术方式 彻底清创，使患指的伤口边缘为血运完全正常的健康组织。设计皮瓣，用橡皮膜贴着创面，比划着剪出创面形态，切取皮瓣，在蒂宽与蒂长的比例合适后，尽量将皮瓣的厚度削成患指正常皮肤的厚度［2］。游离皮瓣前先将皮肤及深筋膜暂时固定几针以防皮下撕脱影响血运，缝合皮管时要全层，以利于患指的插入。缝完皮管后再拆除原皮瓣固定线。供区周围适当游离，均可一期缝合，连接皮管与患指插入皮管，用3-0丝线严格对合缝合皮管与受区的皮肤皮下，以利供受区的侧支循环正常建立。术后用纱布将患指适当托起，使皮管的蒂部不皱折。最后用中单将患肢与躯干固定。
1.3 统计学方法 用SPSS 11.5软件对数据资料进行统计分析。
2 结果
2.1 治疗结果 30天后断蒂，62例皮管全部成活，并发症：蒂部潮湿糜烂致感染6例，均为外观臃肿的皮管。手指掌侧瘢痕屈曲挛缩6例，均为皮管缝合线位于受指的掌侧。部分皮管坏死3例，为张力较大（缝合或外固定不当）所致。
2.2 外观 满意，皮管厚度与受指皮肤厚度一致；臃肿，是术者为加强血运而保留皮下血管网甚至知名血管［2］，使皮管厚度大于受指皮肤厚度所致；瘦尖，是术者担心皮管血运不好，故尽量少带脂肪而使皮管厚度小于受指皮肤厚度所致。
2.3 功能 随访6个月～1年，参照《手外科学》第2版对肌腱修复疗效的评价标准［1］。优：功能为健指的81.5%以上，手指总主动活动度（TAM）＞220°。良：功能为健指的75%以上，TAM 200°～220°。中：功能为健指的50％～75％，TAM 180°～200°。差：功能为健指的50％以下，TAM＜180°。优和良设定为满意，中和差设定为差。见表1。 表1 外观及功能对比 例（略）
3 讨论
由表1可见，腹部逆行反折式皮管的外观满意率（71％）及功能满意率（90％）均明显高于其他两对照组，但也有不满意的，其原因是缝合及外固定张力掌握不当所致。只要蒂部保持松弛，不会因皮管反折而影响血运，且其缝合线位于手指的背侧，利于术后手指的握捏，并可防止掌侧瘢痕挛缩。该皮管由于反折使皮管缝合口与供区缝合口相互敞开而保持干燥。可避免传统式皮管（顺行皮管）蒂部由于皮管缝合口与供区缝合口互相紧贴而易于糜烂、感染，最后影响皮管的血运和最后的手指外观。
患肢连皮管包埋后要有一个良好舒适的姿势，一般采用患肢带对侧腹部的皮管，以达到最舒适皮管无张力为止。
4 护理
4.1 心理护理 由于此手术要求高、风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织（供区）的缺损、畸形，且需两次手术，疗程长，术后由于患手与胸腹部固定时间长达30天，患者有诸多的不便：如担心皮管不成活，手指外观功能不满意，长时间生活不方便致心情烦躁，尤其是陪护不当时，患者更加烦躁，甚至难以坚持到断蒂的时间。因此，术前应做好充分的解释工作，使患者了解手术方案，术后经常鼓励患者，使其树立信心，保持乐观的心态，以提高患者的适应能力，减少患者的痛苦和情绪波动。
4.2 病室准备 为避免感染，为皮瓣成活创造条件，对病室应每日给予紫外线消毒3次，床单被套高压灭菌，控制室温在25 ℃～28 ℃，因温度太高，患者不适应，温度过低，局部血管痉挛，影响血运。病区禁止吸烟。
4.3 术后体位 调换支起床予半坐卧位，使皮管处于松弛位置，减轻患者的疲劳与不适。绝对卧床休息7～10天，患肢制动，更换卧位时，避免卧向患侧。
4.4 术后观察 严密观察皮管蒂部血液循环、皮管颜色、肿胀情况等，每1～2 h观察1次，防止受压扭曲，保持皮管缝线部位干燥、清洁，强调外固定位置不能移动，夜间睡眠前应检查固定姿势是否稳妥，多巡视，防熟睡时不慎拉脱。如发生蒂扭转或皮管受压时，应及时报告医生处理。
4.5 用药的护理 为保证皮瓣的血液循环，术后须使用抗凝、活血药物，使用应遵医嘱严格掌握剂量，观察用药后有无鼻衄等不良反应［3］，停用时，应逐项逐次减少，不可突然全部停用。抗生素使用应按时。换药时严格遵守无菌操作原则，及时更换被血液污染的敷料，预防术后感染等并发症的发生。
4.6 功能锻炼 断蒂后即可进行功能锻炼，让患者用患指拿一些从大至小的东西，逐步锻炼［4］，以主动活动为主，内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等，若有肌腱损伤，则应加强被动活动，速度宜慢，逐渐加大力量，反复伸屈手指，幅度由小到大，每日或每周递增。后期着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、用筷、写字、梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字、弹琴等，每日4 h，教会家属参与并不时予以鼓励。
4.7 断蒂后的护理及健康教育 由于固定时间长，肢体长时间在强迫位上，造成术后肢体关节酸痛等不适，可采用热敷、按摩、理疗等，促进肢体功能及早恢复。再植肢体感觉相对迟钝，生活中应防止烫伤等意外，寒冷时注意保暖，以防冻伤。
［参考文献］
1 王澍寰.手外科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2002,1.
2 顾玉东.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999,9.
3 赖红卫，邓慧素.腹股沟管状皮瓣移植术后病人的护理.护理研究，2000，4：167.
4 张毅，陶佩玉，施浩然，等.皮管及腹部袋状皮瓣修复手指脱套伤的体会.中华医学研究杂志，2004，4（7）：600.
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院
（编辑：唐 城）