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［摘要］ 针对当前医院药学服务存在的困境与挑战，文章在分析医院开展药学服务的重要性与必要性基础上，结合自己长期实践重点提出了医院提高药学服务质量的一些具体对策。
［关键词］ 医院；药学服务质量；对策
目前，卫生保健已成为中国从计划经济向市场经济转型的最后阵地之一。药学保健（pharmaceutical care）也称药学服务，作为卫生保健的一部分，是医院药学发展的最新工作模式，是药学人员通过提供直接的和有责任的与药物相关的服务，确保患者药物使用的安全、高效、经济、合理，提升患者的生活生存质量。由于新的药品管理法的实施，中小医院制剂萎缩，医院开展药学服务主要体现在调剂和临床药学方面，虽然药学服务在我国提出也有一段时间，无论是政府强制还是医疗体制改革的推动，大多中小医院也都或多或少行动起来了，但整体上说，医院药学服务似乎仍处于宣传介绍阶段，理论性探索远大于实践性推广。文章结合我院药剂科实践以及其他医院开展药学服务的一些实际情况，总结医院药学人员在调剂、临床药学方面开展药学服务的重要性和必要性以及存在的困境、原因与对策。
1 医院开展药学服务的重要性和必要性［1］
1.1 合理用药减少药源性疾病 据世界卫生组织（WHO）提供的资料：目前，全球1/3的患者死于用药不当，1/7病死者的死因不是自然界固有的疾病，而是不合理用药。而我国每年有250万人因药物不良反应而住院，约19.2万人死于药品不良反应，不合理用药约占用药的12％～30％，远高于国际平均水平，这说明伴随用药的复杂性越来越高，用药出现的问题也越来越多，所以医院开展药学服务，可以提高合理用药水平，减少ADR和药源性疾病。
1.2 医院开展药学服务满足患者的更高需求 近年来药物种类、剂型不断增加，联合用药情况普遍，加之就诊市民文化程度逐步提高，医药学知识的普及和患者自我保护意识的增强，患者要求享有用药知情权，需要了解所需药物的相关知识，合理用药呼声日益高涨，很明显，这种责任就落在医院药学人员身上，需要药学人员对患者提供安全、高效、经济、合理用药的专业药学咨询与服务。
1.3 医院开展药学服务抑制医疗费用过快增长 人口老龄化及保健长寿知识的丰富、“药物万能”的误解与虚假广告的误导、医药市场迅猛发展与失控、药品流通领域中的不正之风蔓延等使得医药费用快速上升，超过了物价上涨指数的3～5倍，因此，医院开展药学服务，能保证用药安全、有效、经济、合理，抑制医药费用的过快增长。
1.4 医院开展药学服务，满足临床需要 由于医学科学迅速发展，交叉领域知识迅速生长，使临床医疗效果的决定因素在传统的“医”、“护”、“患”外又增加了“药”的因素，“术业专攻”使药学人员在临床药学服务方面占有不可或缺的一席之地，药学人员与医护患携手，共同保证临床治疗效果。
1.5 医院开展药学服务是医院药学发展的必然趋势 随着“三医联动改革”不断深化，药品分类管理工作进一步推进，医院面临医与药分开独立核算，处方药与非处方药分类管理等药品管理制度的全面改革，“以药养医”迟早会淡出历史舞台，医院药房在与社会药店的竞争中要想生存发展下去就必须扩展药剂科与药学人员的工作范围，把传统的药品保障供应模式扩展为临床药学的技术服务模式，把传统的以“药品为中心”转到“以病人为中心”，发挥药学专业人员专业特长，积极开展药学服务，保证理想的用药效果，降低医疗费用，减少药源性疾病，因此医院开展药学服务是医院药学发展的必然趋势。
2 主要困境与原因
2.1 门急诊调剂方面 窗口发药与取药是药患接触最频繁，也是指导合理用药的最佳时机，但通常取药是患者经过长时间的排队挂号、候诊与治疗后的最后一个环节，往往病患已比较疲劳；门急诊窗口是药患发生冲突的多发区，药学人员的道德伦理也经常受到挑战，如处方上有错误，没有其他人知道，对患者又似乎不会产生大的坏处，该怎么做？又如突然碰到一个合法的，但对个人来说是不合伦理的行为，又该怎么办？另外，药学服务工作与药房日常工作相脱节。现在门急诊药房配发虽大都由“一收一发”转变为后台配前台发，但每天面对几千人的门急诊量，调剂工作的劳动强度非常大，药学人员忙于应付繁琐的日常调剂工作，仅靠发药窗口短暂的时间很难做到对药品使用问题与注意事项等逐一向患者耐心解释，导致为迎合病患缩短取药时间，抱着多一事不如少一事的心态，无法把注意力放在指导患者用药上，使药学服务工作很难深入坚持。
2.2 药物咨询方面 药物咨询为药患沟通搭建了新平台。近几年，不少医院设立了药物咨询台，有专门药师走出药房在咨询台前指导用药，但由于患者对药学服务的不甚理解，缺乏对这种服务的需求，加上药学人员缺乏经验等使药物咨询服务市场服务难以拓展。
2.3 临床药学方面 重医轻药思想和经济利益驱动阻碍临床药学工作开展。临床药学的核心是促进合理用药，保证药物在应用过程中的合理、经济、安全、有效。但是，由于传统的重医轻药思想，形成了医生开什么药、开多少药，患者就用什么药、就拿多少药的普遍现象，药学人员只有照方发药义务，不能行使推荐用药的权利。另外，由于药学和医学存在很大差别，以及长期以来医生对药学人员的偏见及虚荣心，使得临床药师下临床处于尴尬境地，以至于只有悄悄跟在后面查房没有发言机会，对一些药物的监测也不是事先预防而成了事后反馈；在收集不良反应报告时，更是处于被动境地，医生在法律与道德之间权衡，不敢过多如实报告，有些单位还强行限数报告，致使有些临床药师编造报表数据等现象出现，影响了药学服务的顺利开展与质量的提升。
2.4 病房药调剂方面 根据规定，大多数医院的病房调剂人员已由护士改为药学人员，但工作方式大都沿用传统方式，比如改变原包装、拆零分装、集中盛装等，虽然有些医院用了棕色广口瓶，但由于使用频繁，开启次数多，时间长，有的甚至不盖盖，加上补充进去的不同批号不同效期的药物新旧混合，这样易引起药品质量变化，使得有效期也会产生相应变化，由于尚无相应的法律条文与拆零规范，为病患用药安全有效埋下隐患。另外，随着电子医嘱的使用，药学人员只是重复于大量的事务性工作，基本接触不到医嘱及患者，难以提高药学服务质量。
2.5 领导重视不够，缺乏有力支持［2］ 医院领导对开展药学服务重视程度不够，在不同程度上视药剂科为事务性科室（辅助科室）而非技术性科室，医院对药剂科效益最大化的需求超越了对药剂科建设与内涵发展的需求，使得药剂科开展药学服务失去诸多软硬件的支持。
2.6 受“总量控制、结构调整”的影响 由于药费总量受限制，造成医院药品供应与患者需要之间的矛盾凸现，导致药学服务工作无法顺利开展。医院引进新药因受到总量控制的影响，程序复杂，层层报批，进药速度缓慢，无法让患者感受到良好的药学服务。
3 对策
3.1 领导重视 首先是改变不愿投入过多人力、物力，担心影响医院的现实收入等观念，在硬件上给予支持，如监测仪器、设备的购置等，改变药剂科硬件对提高药学服务质量的限制；其次要重视药学人员培训，尤其要重视发挥医院里执业药师的作用，他们不仅通过了国家的统一考试，而且每年参加专门的继续教育，能及时了解药品新动态，更新知识；他们与社会药房的执业药师也更有机会交流。对提高医院的药学服务有推广普及作用。第三要重视对药学人员的考核，制定药学服务考核制度，把考核结果与每月岗位津贴直接挂钩，以不断提升药学人员药学服务的主动性与积极性。
3.2 加强相关知识学习与法律、职业道德教育［3］ 首先，药学人员需要学习《药品管理法》以及其他相关法律法规，如2006年5月1日实施的《上海市药品零售企业药学服务规范（试行）》，对医院开展药学服务很有借鉴意义。用“八荣八耻”规范职业道德与行为，转变服务观念，开展人性化无障碍服务，以人为本，视患如亲，诚信服务，创设良好的药学咨询与服务环境；其次，药学服务中还需具备心理学、社会学等知识，在药患互动中针对不同的患者，采用针对性的应对方式进行药学教育。
3.3 持续提升审方的技能技巧［4］ 药学人员既要了解处方的配伍机理，养成细读处方及精读药品说明书的习惯，同时也要熟悉一些常见疾病的治疗方案，以拓宽审方思维，提高发现不合理的配伍处方能力，熟悉药品的药物组成、通用名和商品名、药品规格与剂量、药物使用注意事项与禁忌等。药学人员要对药物使用的注意事项应了如指掌，如感冒患者一般忌用补气药，忌服养血饮口服液；脾虚便溏患者慎用六味地黄丸等；遇到相反和相畏的药物运用在一起的时候，要向患者做好解释工作让患者征求处方医师意见后，再决定是否调配。中医处方要注意配伍禁忌和妊娠用药禁忌等。
3.4 重视窗口发配药指导 药房是医院十大“窗口”之一，从服务中可透视到医院的管理水平和药学人员的素质。所以要重视窗口的发配药指导，做好药房发药解释工作，避免用药不当。在长期服务中我们体会到，认真做好发药时的一分钟服务，能有效减少不良反应发生，增加患者对药学人员的信任和依赖。
3.4.1 对积极求医型的病患 由于其症状比较轻，心理负担不重，对自身健康状况有充分的认知能力，窗口发药时只简单交代用法用量即可。
3.4.2 对悲观失望型的患者 由于病情重、顽、绝，容易悲观失望，情绪低落，关照其配好药后，到咨询台让专门咨询人员为其服务，对其需要倾听，给予情感支持，培养自己的“社会共感能力”，认同他人的感情、欲求和愿望，鼓励、帮助病患树立信心。
3.4.3 对于触及隐私患者 由于其心理负担过重，要为其保密，科学解释，打消其顾虑。
3.4.4 对特殊人群的用药 临床较常见的如儿童处方中使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊，本品用于数种幼齿动物可致关节病变，所以18岁以下青少年儿童不可使用，发现此类情况应拒绝发药。
3.4.5 加强主动与病患沟通 多给予人文关怀，使病患自然而然的对药学人员的建议有信心。不失时机的对患者进行用药教育。
3.5 促进临床医、药、护的密切合作 医生、药学人员与护理人员一起承担着减少药害、节约资源、保障患者身心健康的责任，三方紧密配合才能保障良好治疗效果。药学人员要主动与临床药师配合参与临床，指导合理用药。随着新药以及新包装、新剂型的老药涌入临床，如何安全、合理用药是临床迫切需要解决的课题。实践证明，临床药师走进病房，直接参与个体给药方案，对提高合理用药水平有不可低估的作用。但仅靠有限的几个临床药师参与查房，解决这一矛盾是远远不够的，还需要其他药学人员的密切配合。药学人员有广泛接触药品的优势。所以，药学人员首先要掌握过硬的适合临床与医护人员交流的药学及相关医学知识，在日常工作中发现问题，提供信息，当好参谋，改变医护人员的偏见以及提高患者的信任度。
3.6 重视药学信息收集与整理［5］ 药学信息包括药物进展、相互作用、新作用、不良反应以及老幼患者使用剂量等方面，收集临床药学信息要注重“五新”：新药品、新进展、新理论、新剂型、新用途，通过药学信息收集，扩大和丰富临床药师知识面，方便开展药物咨询服务，另外，还可以利用计算机联网功能，建立专用药学信息资料检索系统，将获取的信息收集、分类储存于电脑，便于检索，有利于及时为临床及咨询患者提供有价值的药学资料和可靠依据。
［参考文献］
1 毛静怡.浅谈药疗服务.天津药学,2001,13（2）:64.
2 周莉红,余汉华.当前医院开展药学服务工作的主要方法、难点与对策.中国药师,2003,5:270.
3 上海市食品药品监督管理局长宁分局.积极推进首席药师负责制，全面提升药学服务水准.上海执业药师,2005,12:1.
4 李玲.谈谈以合理用药为核心的审方思维.上海执业药师,2006,2:45.
5 马尽华,戴助.医院药学走向——全程化药学服务.中国新医药,2003,2（4）:70.
作者单位： 200062 上海，上海市普陀区中心医院药剂科
（编辑：李晓言）