经冠脉支架治疗的高龄糖尿病患者临床特点及护理体会

     经冠脉支架治疗的高龄糖尿病患者临床特点及护理体会 (pdf) 

  ［摘要］ 目的 探讨老年合并糖尿病（DM）行冠脉介入治疗（PCI）的冠心病（CHD）患者的临床特点及护理方法,为临床提供参考。方法 选择2004年1月～2006年10月收住本科的冠心病合并糖尿病的高龄患者124例与同期因冠心病住院行PCI治疗的非高龄糖尿病患者616例进行对比。结果 高龄糖尿病患者多支多处病变的比例高，平均支架植入数多。高龄糖尿病组出现术后相关并发症明显增加。结论 合并糖尿病的老年冠心病患者基础疾病复杂，冠脉病变弥漫并且严重，术后并发症多。因此要加强心理护理,重视血糖的监测以及手术后并发症的观察,发现异常应及时处理。

    ［关键词］ 冠心病；糖尿病；老年；冠脉介入治疗；护理

    糖尿病致死、致残的主要原因为心脑血管并发症,特别是老年患者。糖尿病患者心血管系统疾病的发病率和病死率较非糖尿病者高2～3倍。约有70%～80%糖尿病患者死于心血管系统并发症和伴随症［1］。为了解老年人糖尿病合并冠心病的临床特点及护理要求,指导临床治疗,现对我院近２年来冠脉介入治疗患者进行临床分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 2004年1月～2006年10月经PCI治疗年龄大于70岁合并2型糖尿病的冠心病患者定为高龄糖尿病组,同期进行PCI治疗的冠心病患者定为其他组。患者均为心绞痛，排除急性心肌梗死患者。

    1.2 诊断标准 糖尿病符合ADA/WHO 1997年诊断标准［2］。CHD的诊断符合1979年WHO缺血性心脏病命名及诊断标准［2］。

    1.3 冠脉造影及支架植入方法 所有患者均由股动脉穿刺途径以Judkin’s法完成冠状动脉造影检查，以一支血管管腔狭窄≥70%定为有意义的狭窄病变。支架植入术按常规方法进行，术后进行血管缝合或在3～6 h拔除鞘管。

    2 结果

    2.1 两组临床特点及结果 高龄糖尿病患者与非高龄糖尿病患者相比，高血压、吸烟、高胆固醇血症的发生比例相似，但高龄合并糖尿病的冠心病患者多支多处病变的比例高，平均支架植入数多，见表1。 表1 患者的临床特点及结果

    2.2 并发症情况 高龄糖尿病组出现术后相关并发症明 显增加，其中包括心律失常、心功能不全、术后低血压、低血糖、酮症酸中毒、感染、出血及局部血肿、褥疮等。

    3 讨论

　　糖尿病是冠心病发生的独立危险因素，高血糖引起的微血管病变，常使冠状动脉粥样硬化较非糖尿病患者更严重，而且病变血管较多。糖尿病特有的微血管病变,导致心肌缺血、缺氧、纤维化,构成糖尿病性心肌病,进一步影响了左心泵血功能,严重者可出现心衰或潜在心衰,一旦发生心肌梗死,极易引起休克、心衰、心律失常甚至猝死［3］。糖尿病自主神经病变常累及患者心脏,使患者对心肌缺血性疼痛敏感性下降,表现为无痛性心肌缺血或梗死。自主神经系统通过心脏神经递质的刺激调整心率及心肌收缩力，还可通过控制外周血管阻力影响心脏负荷,而且交感神经系统活动性改变可改变心室舒张期充盈,影响心室舒张功能,导致心脏自主神经病变,进而引起心功能异常。因此,冠心病并糖尿病的无痛性心肌缺血、心衰的发生率更高,病情更重［4］。本研究显示高龄糖尿病患者其合并高血压比例较高，冠状动脉病变多为多支多处，病变程度相对较重，术后发生并发症的比例明显高于对照组。

    4 护理

    4.1 心理护理 由于冠心病合并2型糖尿病的老年患者症状复杂、并发症多,存在对疾病的恐惧及焦虑心理，加强患者心理护理,以亲切、热情的态度与患者接触,耐心地讲解有关疾病知识,让患者树立战胜疾病的信心,这是患者配合治疗的基础。

    4.2 术前准备 术前进行健康教育,使患者了解手术目的、方法及术后如何配合。指导患者练习床上排便。遵医嘱完善相关辅助检查，日四段监测血糖，术区备皮，术前6 h禁食、水，手术前给予抗生素静点预防感染。保持病房清洁,保持室内温湿度适宜。

    4.3 术后护理 高龄糖尿病患者术后易发生心肌缺血、心律失常、低血压、低血糖等，老年患者在心肌缺血时有的症状不明显［5］,故易延误病情,导致病死率增加。因此应经常询问患者有无胸闷、胸痛等，严密监测患者心率、心律、血压的变化,定期复查血糖。对使用胰岛素或口服磺脲类降糖药的患者,应注意观察饮食情况,定时定量进餐。注射胰岛素剂量要准确,注射时间应根据患者进餐时间灵活掌握,静滴胰岛素时注意匀速输入,防止因输入速度影响血糖水平。

    4.4 术后局部并发症 高龄糖尿病患者术后局部并发症的发生率高，其中有出血、血肿、假性动脉瘤等，多因使用抗凝剂、活动、压迫不彻底及观察不及时造成。护理工作除要注意敷料有无渗血外,还要注意观察大腿两侧的皮肤颜色和皮肤温度,足背动脉搏动是否存在。应询问有无牙龈出血、鼻衄和皮肤出血点、淤斑等。对术后排尿困难的患者可留置导尿,避免用力排尿而诱发穿刺部位出血。卧床期间注意避免使腹压增加的因素:咳嗽、大小便时用手按压伤口,以免发生出血及血肿。假性动脉瘤多由压迫止血不彻底而造成［6］,所以,当发现穿刺部位有血肿形成,要仔细触摸伤口周围有无震颤,听诊有无血管杂音,如有假性动脉瘤形成,证明仍有内出血,应立即用手指压迫止血,直到杂音消失为止。因患者心理因素差、过度精神紧张或拔管疼痛反射性引起迷走神经兴奋,表现为心率减慢,血压下降,甚至低血压性休克,抢救不及时可造成死亡［7］。因此，拔管前做好患者解释工作,以减少患者的情绪反应。特别是高龄患者,根据患者对疼痛的敏感程度,拔管前可用利多卡因局麻,预防因疼痛造成迷走神经兴奋,拔管的整个过程要注意与患者的交流,询问患者有无不适感,以分散患者的注意力。拔管前建立一条静通管,拔管时注意动作要快,压迫的力度和位置要准确、均匀。老年患者基础疾病复杂，抵抗力低下，尤其对患有糖尿病的患者，易发生口腔、皮肤、泌尿系及肺部感染，应注意病房的消毒工作，严格执行无菌操作。对于卧床患者更应定时进行皮肤护理及口腔护理。术后每2～4 h协助患者变换体位,保持床单位平整、干燥、清洁。易受压部位垫柔软的毛巾,骨隆处按摩、温水擦洗,促进局部血液循环。交接班时,严格交接皮肤情况。冠心病合并糖尿病的老年患者的基础疾病复杂，冠脉病变弥漫并且重，术后并发症多，预后欠佳。因此，要加强心理护理,重视血糖的监测与控制以及手术后并发症的监测,发现异常应及时处理。

    ［参考文献］

    1 刘新民.实用内分泌学.北京:人民军医出版社,1997,282.

    2 陈灏珠.实用内科学,第11版.北京:人民卫生出版社,2002,958-960,1369-1371.

    3 周迎生，刘德平，王滟，等.NIDDM冠状动脉病变的临床分析.中国糖尿病杂志,1997,5（2）:67-69.

    4 廖志红，余斌杰.伴有糖代谢紊乱冠心病患者的临床特征.中华心血管病杂志,1997,25（4）:267.

    5 Hoogwerf BJ.Postoperative management of the diabetic patient.Med Clin North Am,2001,85（5）:1213-1228.

    6 王丽姿,应兰芳,梁玉芳.心脏介入术后皮肤穿刺并发症的观察和护理.实用护理杂志,1999,15（9）：17-18.

    7 佘强.糖尿病自主神经病变对心血管系统的影响.国外医学·心血管疾病分册,1995,225:262.

    作者单位： 110001 辽宁沈阳，中国医科大学附属第一医院心内科

    （本文编辑：李晓言）