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【摘要】 癌症是当前危害人类健康，导致死亡的重大疾病之一。近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。癌症疼痛的治疗需要医生、护士、患者、家属及社会所有人的共同关心才能达到令人满意的效果，护士在癌症疼痛的控制中起重要作用。掌握正确的评估方法，实施有效的措施和完善的护理，可缓解癌症患者的疼痛，提高其生活质量。
【关键词】 肿瘤；疼痛；护理
Progress on nursing care of pain in patients with cancer
ZHU Jin-ling，LU Yue-mei.Shanghai Mental Health Center，Shanghai 201108，China
［Abstract］ Cancer has become one of the most serious diseases which threaten the health of people and cause death.In recent years，more attention is paid to the nursing of ache，which is one of the most common and unbearable symptoms of cancer.The results of treating on ache can be approved only by the efforts of doctors，nurses，families and all the people in our society.Of course the nurses play an important role in treating.We should master the right approach of assessment，implement effective measures and perfect nursing，by which we can release the ache and increase the life quality of patients.
［Key words］ tumor；ache；nursing
癌症是当前危害人类健康，导致死亡的重大疾病之一。其中疼痛是癌症患者的一个主要症状。近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估和处理［1］。在新近诊断的癌症患者中，约有25%～30%有不同程度的疼痛，晚期癌症患者有疼痛发作者高达70%～80%，约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解［2］，严重影响患者的生活质量。癌症疼痛的治疗需要医生、护士、患者、家属及社会所有人的共同关心才能达到令人满意的效果，其中护士起着相当重要的作用。现将近年来癌症疼痛护理的相关研究进展综述如下。
1 疼痛的定义
国际疼痛协会（ISAP）1979给疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤［3］。
2 影响癌症疼痛控制的因素
2.1 与医务人员有关的因素
2.1.1 对疼痛的临床评估偏低 癌痛的临床评估是满意控制疼痛的关键一步。然而“疼痛是一种主观的感受”，许多医务人员在患者提出疼痛存在或要求镇痛时，才给予处理，对疼痛的评估缺乏主动性。另外，护理人员在评估时也缺乏准确性。往往认为疼痛评分是评估患者的唯一标准，而忽略从生理、行为、功能等方面观察的综合评估［4］。由于疼痛的主观性和医护人员缺乏控制疼痛的相关知识和技能，护士常常低估患者的疼痛。
2.1.2 缺乏有关癌症疼痛控制的教育，担心止痛药物的耐受性和成瘾性 麻醉药物是控制癌性疼痛的主要药物，护士对麻醉止痛药物的药理机制缺乏了解，过分担心阿片类药物的不良反应和成瘾性是直接影响有效疼痛控制的主要因素。虽然已证实阿片类药物用于癌症患者的止痛治疗导致成瘾的发生率<1％，其引起呼吸抑制的发生率也很低［5］。但是在临床实践中，护士仍担心用药次数过多会引起成瘾，而且用药时间越久越担心成瘾。究其原因是混淆了阿片类药物的成瘾性、耐药性、依赖性的概念，把临床上因患者疼痛加剧而需要增加药量或者需要增加用药次数或延长使用时间当作成瘾，于是护士尽量拖延给药时间或不给药而阻碍了有效的疼痛控制。
2.1.3 缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能 黄晓蕾等［6］对27省市的126名护士调查结果显示，36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义，99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。同样在处理癌痛上也存在问题。郑莹等［7］调查表明，在接受癌痛治疗的患者中癌痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49％，且有8.7％的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时，不采用任何措施。以上资料显示，医务人员仍缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能，所以临床上应加强对癌痛知识的教育和宣传。
2.2 与患者有关的因素 主要是患者不如实报告疼痛。许怀麟等［8］的调查表明24%的患者有意隐瞒病情。主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导，从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。
2.3 与社会因素有关的原因
2.3.1 对药品控制过严 吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标，而吗啡在中国的消耗量远远低于世界平均水平。郑莹等［7］对上海市的调查表明，影响癌痛控制的第一位原因就是“阿片类药物使用限定过多”。所以医药卫生管理部门应相应改变医药管理条例，放宽对药品的控制，以适应临床需要。
2.3.2 治疗费用过高 卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中，临床上以控释片应用最多，但该类药物价格较贵，而患者需要较长时间服用，因而患者难以承受巨额的治疗费用。
3 癌性疼痛的护理评估
成功和正确的评估还有赖于护士、家属和患者三者是否对疼痛有正确认识，并建立一种正性的合作关系。无论使用哪一种方法评估癌痛的程度和性质，相信患者的主诉是最关键的。
3.1 视觉模拟评分法（VAS） 是诸疼痛强度评分方法中最敏感的方法。临床常用标尺法，既直观又便于携带。标尺从左到右依次标有0～10的数字，0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，数字越大，表示疼痛强度越大。此表便于医务人员掌握，也容易被患者理解，已广泛被临床工作者所采用［9］。但其刻度较为抽象，个人理解的随意性较大，从而易导致评估的结果出现一定程度的偏差［10］。
3.2 Wong和Banker面部表情量表法［11］ 该方法用6种面部表情来表达疼痛程度：（1）非常愉快，无疼痛：（2）有一点疼痛；（3）轻微疼痛；（4）疼痛较明显：（5）疼痛较严重；（6）剧烈疼痛，但不一定哭泣。从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定地文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备，对于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。
3.3 口述评估法［4］ 又称文字描述评分法。Melzack拟定了一份形容疼痛程度的词汇，如轻微疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更准确地表达疼痛程度。此种方法简单，可满足患者的心理需求，但是受主观因素影响较大，且不易发觉细微变化。
3.4 制定疼痛记录单［11］ 将疼痛记录单与体温单整合在一起。曲线的纵轴代表疼痛强度，分10格，代表0～10不同疼痛等级；横轴是时间，与原体温单时间间距相同。该疼痛曲线体现了患者疼痛的三方面内容：24 h的平均疼痛强度，24 h内出现暴发痛的强度和次数以及用药后的疼痛强度。有利于医护人员直观、连续地了解有关疼痛的信息。
3.5 中国人癌痛评估工具（CCPAT） 中国人癌痛评估工具是适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具，据报道具有良好的信度和效度［12］。
3.6 生理变化测量 监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等，间接了解疼痛的程度［13］。该方法比较客观，但干扰因素多，只能作为辅助方式间接了解患者的疼痛情况。由上可见，疼痛评估的方法较多，但至今仍未有理想的客观评估疼痛的方法。大多数的研究人员都综合选用几种方法，以便相对准确地评估癌症患者疼痛的程度。目前我国临床常用的评估方法是视觉模拟评分法。
4 癌症疼痛的治疗
癌症患者疼痛的治疗和护理方法多种多样，目前提倡以三阶梯药物治疗为主，辅助其他的方法，概括起来有以下几个方面。
4.1 药物止痛 药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。WHO提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。使用现有的方法可使80%～85%的癌症患者完全无痛［13］。
4.2 非药物止痛 指导患者使用非药物的方法减轻疼痛，如放松、分散注意力、热敷、冷敷、按摩、针灸等，对提高患者生存质量具有良好的效果。
4.3 止痛泵或患者自控镇痛（PCA） 对于持续剧烈疼痛用肌注止痛药不能缓解疼痛的临终患者，可安置静脉镇痛泵或PCA持续给镇痛药，使疼痛降至最低程度［14］，目前在国内外已得到广泛的应用。
4.4 精神治疗 癌痛是一个社会性的问题，癌痛患者一般都有不同程度的心理障碍［15］，因此，心理护理和心理治疗在癌痛治疗中占有重要的地位。（1）心理治疗：护理人员通过宣传教育，使患者改变对药物副作用及耐受性的认识，让患者获得相关知识，取得配合，能正确对待疾病。（2）松弛和意象干预［16］：应用某种身体活动以达到或减轻环境刺激，肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉的目的。此法能减轻疼痛，对患者功能状态无影响，但缺乏明确的指标和程序，有待进一步探讨。
4.5 芬太尼透皮贴剂疗法 这是目前唯一的一种阿片类止痛药的透皮贴剂，通过皮肤吸收起效，每片贴剂能使患者获得72h的止痛效果，使用方便，已越来越受到重视［17］。
4.6 其他 如神经阻滞、神经破坏疗法等。对使用大剂量阿片类止痛药不能控制的癌痛和其他辅助类止痛药治疗不满意的患者，选用神经阻滞或神经破坏等治疗是一个很好的止痛方法［18］。
5 癌性疼痛的护理
5.1 加强疼痛教育
5.1.1 改变错误观念 护士对疼痛处理知识的缺乏，一个普通的解释是护理教育中缺乏此方面的内容。疼痛教育应列入护士的继续教育项目，使护士不断更新知识，掌握疼痛护理的有关知识和技能。同时应加强对临床护理专家的培养，使他们在疼痛护理专业领域发挥重要作用［19］。积极做好癌症止痛知识的宣教，纠正患者“癌症不可能完全控制”的错误观点，鼓励患者充分表述疼痛感受，让他们认识到只有充分表述自己的感受，护理人员才能作出准确的评估，从而合理使用止痛药，达到有效止痛目的。
5.1.2 更新对麻醉止痛药物的认识 害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别。精神依赖即药物成瘾，是一种行为表现，其特征是患者渴望用药和想尽办法获得药物。用麻醉药止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院患者极少发生，美国的一项调查显示，12000例用过麻醉药的住院患者中，仅有4例成瘾［20］。多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也可以治疗。因此，护士应该及时给药，以达到有效的止痛效果。
5.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能 全面的疼痛评估应从患者的主诉、生理、行为方面综合评估。因为疼痛是一种主观感觉，疼痛的部位、性质、强度、持续时间、缓解方法等资料主要从患者的主诉获取。所以，要认真听取患者对疼痛的描述，相信患者，并充分考虑患者的个体差异，同时仔细观察患者的形体表现，如面部表情、肢体姿态、被迫体位等，护士只有掌握评估技能，才能准确地评估疼痛，及时为患者止痛。
5.2 给药护理 护士必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理论知识，掌握药物止痛的实施原则：（1）按阶梯给药：止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。（2）按时给药：止痛药物应有规律地按时给予。一种止痛药必须先经观察能够控制患者疼痛再给予，下一剂量的给予应在前一剂量药效完全消失之前，这样才能连续不断地解除疼痛。（3）口服用药：是最方便的给药途径，在患者不能口服时，可选择直肠或透皮给药途径，或进一步考虑静脉、肌内、皮下注射或PCA、椎管内（蛛网膜下腔、硬膜外腔）镇痛［21］等途径。（4）个体化给药：患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，因此，阿片类药物没有标准剂量，能控制患者疼痛的剂量就是正确的剂量。（5）密切观察患者反应：对应用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其反应，既要使患者能够获得最佳疗效，又要使药物副作用降到最低。改变传统以患者耐受为主，延长给药间隔，减少药量，防止药物成瘾的观念，按时给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。
5.3 心理护理 临床研究认为癌症患者大多伴有恐惧、焦虑、怀疑、绝望等负性心理［22］。这种不良心理的持续影响患者病情的转归和生存质量。因此对癌症患者的心理护理和精神支持极为重要：（1）创造舒适安静的环境。要求病室清洁、安静、光线充足，空气新鲜。（2）建立密切的护患关系，对待患者热情、主动、态度和蔼：理解患者鼓励患者对战胜疾病充满信心，鼓励患者说出自己的忧虑和痛苦。（3）做好患者的健康教育，包括对疼痛药物的认识、评估的方法、止痛的重要性。使患者学会疼痛的评估，愿意接受麻醉药物止痛。（4）在病情允许的情况下，淡化患者角色，鼓励患者参与社会活动和集体活动。训练患者各种减轻疼痛的技巧，如分散注意力法（如听音乐、讲故事），意念法等。大量文献已经证实，心理干预对癌症患者有显著作用［23］。（5）家属的支持与照顾：家属对患者的态度直接影响患者的心理。家属对患者精心照顾，关爱备至，会使患者变得乐观、树立起战胜疾病的信心。有关资料显示，有70％的患者希望在家，由家属照应［24］。家庭对于患者来说有种归属感，安全感。
5.4 缓解癌症疼痛的其他护理技术 常用的方法有：皮肤按摩法、冷热刺激法、皮肤电刺激等。
6 小结
癌症疼痛足一种生理的、病理的、心理的一种复杂体验。目前临床上药物治疗疼痛已达到一个新的高峰，非药物性干预控制疼痛有待于进一步研究。护理人员要从心理、生理上给患者以支持、护理，系统全面地评估、记录疼痛，改变自身的观点，学习新知识，以采取积极有效的镇痛措施，从而帮助患者解决问题，提高癌症患者的生活质量。
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作者单位：201108 上海，上海市精神卫生中心