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【摘要】 通过对呼吸重症监护患者进行经外周穿刺中心静脉置管（PICC），以期了解PICC在此类患者中的应用效果及常见并发症的处理。方法 对存在呼吸衰竭的呼吸重症监护室45例进行PICC，选择静脉包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等，并行相应护理。结果 45例患者一次PICC成功率为93%，其中贵要静脉成功率最高，置管平均时间为36.8天，无化学性静脉炎及导管所致全身感染发生。结论 PICC在呼吸重症监护患者中具有较好的应用背景。
【关键词】 PICC 呼吸重症监护 护理
经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉。PICC导管因其创伤小、感染及栓塞几率低、适应证广，因而在临床上得到广泛的应用，常用于需要长期静脉输液、反复输入血制品、血标本采集、静脉营养治疗等［1］。
呼吸重症监护（RICU）中多为慢性呼吸衰竭、老年患者，多需无创呼吸机辅助通气治疗，如慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质病变、晚期肺癌等。此类患者因为年龄大，皮下脂肪少，反复外周静脉穿刺导致穿刺、固定困难等，另外此类患者为无创通气，神志清楚，需进食及床上活动，容易造成外周血管穿刺针脱落。因此，我们在2005年2月始对呼吸重症监护的45例患者进行PICC，以期了解PICC在此类患者中的应用效果及常见并发症的处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例入选病例均为2005年2月～2006年1月入住第三军医大学附属新桥医院呼吸重症监护室患者，男32例，女13例，平均年龄64.6岁。该组患者均存在呼吸衰竭，需BiPAP vision呼吸机无创辅助通气治疗。疾病分类：慢性阻塞性肺疾病35例，弥漫性肺间质病变6例，晚期肺癌4例。
1.2 材料 选用德国贝朗公司生产的单腔1.1 mm×1.7 mm/G PICC导管。
1.3 方法［2］ 选择静脉，如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等，测量插管长度：穿刺点（肘下2 cm）—腋下—右锁骨头—向下第三肋间。去枕平卧，臂与躯干成90°，头偏向穿刺侧，尽量低头。消毒穿刺野，常规铺无菌巾，戴无菌手套，用已准备的无菌生理盐水注射器或肝素盐水预冲导管，用插管针对选择好的静脉进行穿刺，见回血后压低角度再进入1～2 mm，轻柔插入导管至预先选定的长度，撤出插管针头，体外留导管7 cm左右，安装尾端及肝素帽，盐水正压封管，妥善固定。接通输液装置，并注明穿刺日期、时间、置入长度。操作过程严格无菌技术，动作要轻柔，切忌粗暴。
2 护理
2.1 预防感染 小换药：置管后24 h局部穿刺点换药1次，以后每天更换1次，保持敷料清洁、干燥，当敷料潮湿、松动、变形时立即更换。严格遵守无菌操作原则，揭贴膜时应由胳膊远端往近端揭，防止导管移位而增加感染机会。同时注意观察患者上肢及穿刺点有无红、肿、热、痛等症状。
2.2 防止堵管 及时冲管：每日治疗结束后用生理盐水冲管，当输注静脉营养及黏附性强的药物前后均应用盐水冲管，冲管要注意压力及速度，不可暴力冲管，否则易损坏导管，损伤血管内膜及瓣膜，造成疼痛、静脉炎或液体外渗。采用正压封管技术：每日用肝素盐水3～5 ml（每ml盐水含肝素100 u）封管，封管时必须使用正确的封管技术，以防止血液回流入导管末端，导致导管堵塞；在注射器内还有最后2 ml左右封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头；在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。加强巡视，防止输液袋走空，导管关闭等。液体不滴或滴速减慢时，检查、调整患者体位，用生理盐水反复冲洗，纠正导管头部位置。
2.3 心理护理 PICC导管留置在体内，患者及家属存在着心理上的担忧和相关知识的缺乏。因不了解其作用及意义对其产生恐惧心理。针对患者不同的心理，采用心理疏导、健康教育贯穿治疗全程，向患者讲解PICC导管的优势。穿刺前认真做好解释工作，向患者讲解导管的护理过程，以取得患者及家属的配合，也有利于临床护理工作的开展。
3 结果
3.1 置管成功率 45例患者一次成功率为93%，其中选择贵要静脉38例，成功率100%，肘正中静脉4例，成功3例；头静脉3例，成功1例。
3.2 置管时间 置管后至拔管、出院或死亡，时间为1～113天，平均36.8天，其中4例患者因液体外漏，于置管当天拔除。
3.3 置管并发症 导管堵塞造成拔管2例，导管脱出1例，液体不畅3例，本组中无化学性静脉炎及导管所致全身感染发生。
4 讨论
PICC与中心静脉置管相比，具有置管方便、操作简单、并发症少等特点，近年来得到广泛应用。PICC主要应用于肿瘤化疗、全静脉营养、血液制品输入等。ICU患者如果需要监测血流动力学指标，如中心静脉压、心输出量等，则需采用中心静脉置管。而RICU患者主要为慢性呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气治疗，往往不需要进行有创通气和血流动力学监测，因此PICC在此类患者具有较好的应用前景，能够减轻患者反复外周静脉穿刺的痛苦，且能够进行全静脉营养、血液成分输入等，避免了中心静脉置管（特别是股静脉）给患者所带来的活动不便、导管所致感染等缺点。
在PICC在置管前向患者讲解操作过程，告知置管的目的、优点及注意事项，对初次置管有恐惧感的患者可带至已置管患者床边亲自交谈，解除其心理负担后再行操作。实践证明，人性化的置管，提高了患者的舒适度，减少了反复穿刺带来的痛苦，不影响日常行动和沐浴，提高了慢性呼吸衰竭患者的生活质量，患者易于接受。
中心静脉导管所致感染是ICU内获得感染的重要来源之一，因此预防PICC导管所致感染也是PICC护理的关键［3］。慢性呼吸衰竭老年患者，由于疾病的影响造成免疫功能降低，侵入性操作极易引起感染。为预防感染，除严格按无菌技术操作外，做好穿刺后穿刺部位的清洁和消毒同样重要。我们采用每日均进行消毒换药方法，结果表明本组病例均未发生导管相关感染。
另外，在对血管选择方面，有文献报道，贵要静脉、肘正中静脉穿刺成功率为100%，头静脉成功率为78%，因为贵要静脉管径粗、直，静脉瓣少，且在置管体位下是导管头部到位最直、最短的途径［4］，本组患者中选择贵要静脉者均一次性成功，因此，贵要静脉是PICC的首选血管。本组患者因为年龄大、营养差，血管弹性差，在PICC置管后4例患者出现液体外渗现象，后改为中心静脉置管。因此在针对RICU患者进行PICC选择时应考虑患者营养状况，过于消瘦者不易进行PICC。
【参考文献】
1 沙金辉，吕岩，许凯.PICC置管的临床应用.吉林医学，2003，24（3）：255-256.
2 PICC在肿瘤病人化疗及营养支持中的应用.当代护士，2004，5：53-54.
3 薛巧香，郝立新.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策.护理研究，2003，17（1）：41.
4 沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志，2001，36（10）：785.
作者单位：400037 重庆，第三军医大学附属新桥医院呼吸内科