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【关键词】 透析；静脉；血流
近年来，在血液透析治疗中，常采用深静脉插管方法建立临时性血管通路。在导管使用中常发生由于血流量不足而影响治疗的情况，笔者曾做过数百例次的单针双腔管的深静脉置管术，对造成导管在使用过程中发生血流障碍的原因有一些体会、结合文献进行分析，并介绍一些预防和处理方法。
1 导管贴壁
正常置入静脉的导管应悬浮于血管腔的血流中，若导管前段贴附在血管壁上可使动脉侧孔堵塞，造成血流量障碍,此现象在股静脉发生率最高，颈内静脉最低。
1.1 发生原因 （1）血管解剖曲度较大或血管墙相对较细，致导管尖端易与血管壁接触，多见于锁骨下静脉插管和股静脉插管；（2）治疗血流量较大，产生较大的泵管前负压，使动脉侧孔被吸附在血管壁上；（3）透析时，患者插管侧肢体活动，发生导管位置变动，常见于股静脉插管；（4）血流量下降出现血管塌陷，常见于发生透析低血压时。
1.2 预防和处理方法 （1）选择硬度可随血温变化、多侧孔、合适长度、设计合理的导管，如Gam Cath单针双腔管；（2）插管静脉应选择不易受活动影响且较粗大、走行较直的血管，如颈内静脉、股静脉插管应选择长度为24 cm的导管，使导管尖端处于髂总甚至下腔静脉的位置；（3）透析血流量不可过大，以不超过300 ml/min为宜；（4）若发现导管附壁，可将导管做前后或左右旋转活动便可解决，但应在关血泵后并保持泵前管路不为负压的情况下进行，以免损伤血管内膜，使脱落的内膜堵塞导管侧孔。还可将导管的动静脉端互换，透析一段时间后再倒回有可能解决。
2 导管内外
血栓形成导管内可发生部分或完全血栓形成及纤维蛋白鞘，导管外侧可形成纤维蛋白鞘并包绕导管尖端形成囊状结构，导管置入的血管内可有血栓形成均可造成血流障碍。
2.1 发生原因 （1）股静脉插管易发生血栓形成可能与血管相对较细、曲度大及血流缓慢的解剖特点有关；（2）透析结束后封管前导管内残血未被彻底冲洗干净；（3）封管肝素浓度过低或液量少于导管容量；（4）导管再次使用的间隔时间过长；（5）导管留置的时间过长；（6）患者存在有高凝状态，如患有糖尿病、大手术后、恶性肿瘤及使用促红素致血色素过高的患者；（7）使用的导管过长，内径较小，动脉侧孔较少、较小。（8）导管插入时误入其他静脉，使导管走行逆向于血流方向，如锁骨下静脉插管误入颈内静脉，颈内静脉插管误入锁骨下静脉。
2.2 预防和处理方法 （1）条件允许的情况下应首选颈内静脉做置管（2）选用的导管不宜过硬，内壁要光滑、生物相容性要好，过硬的导管可刺伤血管内膜形成血管内的凝血、而光滑的内壁及生物相容性好的导管不易激活凝血系统发生凝血；（3）透析结束后，封管前要将导管内残血彻底冲洗干净，方法是用生理盐水50 ml采用弹性的方式快速注入，封管肝素的量要大于动、静脉侧导管容量约0.05～0.1 ml,以弥补封管过程中的肝素损耗,浓度一般为25%～50%，有凝血亢进者可用纯肝素封管、也有用肝素加尿激酶的，防凝效果也不错。封管后导管动、静脉端的夹子一定要夹好，在再次使用以前不可打开夹子，以防被夹闭的导管复原，形成负压使血液倒灌入导管内，形成血栓；（4）导管再次使用的时间以不大于48 h为好，对长期留置的导管，可定期预防性给予溶栓；（5）若导管内形成血栓时，可向形成血栓一侧的导管内注入尿激酶2～10万u，保留30 min后抽吸，不通时，可30 min后再重复一次，多可再通。注意操作时，勿将血栓推入血管或将尿激酶过量注入体内，以免发生肺动脉栓塞或出血。若导管在抽吸时不通而推注时流畅，使用纤维蛋白溶解药物不成功、并排除了导管错位或扭转时应考虑有纤维蛋白鞘的形成，通过向导管内注射造影剂可确诊，解决的方法有延长溶纤维蛋白药物的使用时间，剥离纤维蛋白鞘及更换新导管。剥离纤维蛋白鞘可用机械剥离法，方法是使用网状导管从股静脉插入血管腔内，标准导引钢丝从透析导管的静脉端插入，钢丝被套网弄弯曲，并使套网进一步推进，套网绕经导管套住后轻轻从导管两侧向下推移可使纤维鞘发生多发性剥离，这种方法通常不会发生严重并发症，但长期效果较差。发生附壁或静脉血栓诊断比较困难，笔者曾遇到1例股静脉插管的患者在行肾移植时发现其插管侧髂外静脉和髂总静脉均有血栓形成而无临床症状，但若发现患者有插管侧肢体水肿、静脉扩张时应高度怀疑有血栓的形成，预防的措施是最好选择右颈内静脉做插管，该部位置管很少发生血栓形成，这已经多普勒的长期随访得到证实。在透析间期用肝素封管（≥5000 u/ml）也是一种方法，还可口服一些抗凝剂如阿司匹林、华法林等进行预防。（6）若发生导管的走行误入其他静脉，则可出现每次使用导管时都有血流不通，而溶拴后即通畅的情况或在插管时患者有异常的感觉，如颈内静脉插管时在送入导丝时有腋窝部不适感、锁骨下静脉插管时有耳根部不感适，笔者曾遇到3例这样的情况，后经摄片得到证实为导管误行。发生此种情况常由于血管解剖变异或插管时患者体位摆置不正确所致，因此，做颈内静脉或锁骨下静脉插管时，应摆好体位，尽量使颈内静脉与锁骨下静脉成角，可防止导管误行。
3 导管变形或部分脱出
3.1 发生原因 （1）使用的导管材料脆硬、较软及插管时导管的皮外端留的过长；（2）在调整导管位置时，用力不当，使导管扭曲变形；（3）患者对导管保护不当或置管在容易活动的部位，使导管发生折曲；（4）长期留置的导管老化、变形；（5）导管因活动或固定导管的线过长使其部分从血管中不完全脱出，多见于使用的导管过短或导管皮下走行较长。
3.2 预防和处理方法 （1）选择可塑性较好、长度合适的导管；（2）插管位置的选择应避开易于活动的部位，如股静脉；（3）导管的绝大部分应处于血管内，皮外部分恰留在导管单针管与动静脉分叉的结合部位的远端，固定的线要松紧合适；（4）在调整导管位置时，若皮内段被周围组织包裹较紧，动作不能粗，应用另一只手子触摸该导管的皮内段，要感到导管的皮内段也随之移动，调整方可有效，硬性调整可使皮内段导管扭曲变形；（5）已发生折曲变形的导管，因其易于发生血栓、出血，应予拔除。
（本文编辑：丁 薇）
作者单位：264000 山东烟台，烟台毓璜顶医院血液净化中心