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【摘要】 目的 探讨经外周穿刺中心静脉置管（PICC）导管异位发生的原因及异位的处理和预防。方法 对2003年12月～2007年2月我科181例PICC患者导管异位发生原因进行回顾性分析。结果 发生导管异位12例,发生率6.63%，分析导管异位的原因主要与穿刺静脉选择，测量留置长度及体位摆放等有关。结论 护士在置管时正确选择穿刺静脉，正确评估留置长度，摆放正确体位，能降低导管异位的发生。发生异位后根据异位于不同部位给予不同处理。
【关键词】 经外周穿刺中心静脉置管;导管异位;原因;护理
Analysis on cause of ectopic PICC and countermeasure
CAO Sai-hong,GUO Dan-hong.Shaoyifu Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310016,China
［Abstract］ Objective To analyse the cause of ectopy of PICC and how to manage and prevent it.Methods From Dec.2003 to Feb.2007,181 cases of PICC were evaluated retrospectively in our department.Results Twelve of 181 cases had ectopic PICC，the rate was 6.63%，the occurrence was correlated with the vein chosen to puncture，the detain length，and the patient’s body position.Conclusion In order to reduce the occurrence of ectopic PICC，the nurse should choose the right vein to puncture，exactly evaluate the length to detain，and correct patient’s position.When ectopy occurred，it should be managed distinctly due to its site.
［Key words］ peripherally inserted central catheter；ectopy of PICC；cause；nursing
经外周穿刺中心静脉置管（PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液［1］。PICC导管不位于上腔静脉时,称之为导管异位。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，文献报道发生率12.5%［2］。2003年12月～2007年2月对我科181例PICC置管的患者进行调查，发生导管异位12例，发生率6.63%，其中异位于颈内静脉6例，异位于心脏3例，未到位2例，反折1例。现将原因分析及护理对策报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组181例，男104例，女77例，年龄27～78岁，置管的目的：因需要进行肿瘤化疗者138例，需要输注静脉营养者24例，外周静脉条件差但需要长期输液者19例。
1.2 定位参考标准 T5～T7为PICC置管适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6～T7相当于上腔静脉中下段,T8以下为进入心房。
1.3 导管的选择 我院181例患者均采用美国巴德PICC。它的材料为硅胶，质柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小。巴德的PICC为三向瓣膜式导管，型号为3～6 Fr，直径为0.3～0.6 mm，导管直径大小与液体流速成正相关。
1.4 置管的体位和方法 向患者做好解释工作，取得患者的签字同意后让患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，测量长度:自穿刺点至右胸锁关节再向下至第二肋间；建立无菌区，以穿刺点为中心，三遍酒精，三遍PVP-碘常规消毒，待干；静脉穿刺，送导管至肩部位置时嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，防止导管误入颈内静脉，送导管至预定长度撤外套管和导丝，体外留置5 cm,尾翼锁定，抽回血，脉压冲管，接肝素帽，贴膜固定，常规摄X线片定位。
1.5 静脉的选择 PICC是从周围静脉置入的，一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉解剖上比较直粗，静脉瓣较少,近似直径8 mm,长度24 cm。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉,达上腔静脉，是PICC的首选；肘正中静脉:粗而直,但个体差异较大,静脉瓣较多。理想状态下,肘正中静脉加入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉、锁骨下、无名静脉,达上腔静脉，是PICC的次选；头静脉:近似直径6 mm，前粗后细,且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度,易发生颈内静脉的异位和反折。PICC是盲穿，个体血管千变万化，出现导管异位不可避免。
2 原因分析及处理
2.1 异位于颈内静脉
2.1.1 原因 PICC导管异位以异位于颈内静脉最常见［3］。由于头静脉穿刺，体位未摆好，置管太浅（如到头静脉或上腔静脉的上段经体位的改变、头低脚高位、用力咳嗽可异位头静脉）原因致导管入颈内静脉。不同静脉穿刺与导管异位的发生情况见表1。表现为抽血时有阻力感，偶有患者会主诉颈部水冲音等症状，大部分经X线片证实。预防导管异位于颈内静脉的措施：摆好体位后穿刺，当导管进到肩部时，让患者头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，此时锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角，导管不易进入颈内静脉，可示范给患者看；尽量选择贵要静脉穿刺；置管期间勿头低脚高位；导管在头静脉或在上腔静脉上段时预防剧烈咳嗽；准确测量，测量时嘱患者勿穿过多过厚的衣服。表1 不同静脉穿刺与导管异位例次分布
2.1.2 处理 如果置管过程中发现导管入颈内静脉，应拉出导管到肩部位置，重新调整位置再导入。经X线胸片证实在颈内，如进入长度不深，嘱患者做跳跃动作或从上到下走楼梯，通过重力原理使导管回至无名静脉；如进入长度深应拉出导管到肩部位置用边冲边送管的方法。具体操作步骤如下：一操作者测量穿刺点到肩部长度；铺无菌巾，备肝素帽，20 ml针筒抽等渗盐水；撕除敷料后，戴无菌手套，三遍酒精消毒，三遍PVP-I消毒穿刺区（包括PICC管暴露在外的管子），待其干；铺洞巾，摘除肝素帽，接20 ml针筒抽回血，感觉阻力；拔出导管5～8 cm,大约在肩部位置时，嘱患者头转穿刺侧抵下颌；另一操作者戴手套,负责冲管，两人配合，一边冲管一边送管，送到预定位置后，抽回血。第一看有无回血，第二感觉阻力，一般阻力较前小可确定在上腔静脉；贴上敷贴，重拍X线片。此操作比较适用于粗直静脉，对于细弯静脉，特别是对于从皮下移行进针至血管很难送管。患者此时都很紧张，有的害怕再次不成功，影响治疗，有的担心经济或害怕疼痛，导致血管收缩致送管困难。要根据患者不同心理安抚患者，给予信心，操作者也要自信沉稳，给患者安全感。本组发生颈内静脉异位6例，采用上述方法回正4例，另1例因颈内置管不深未处理，后因患者化疗后恶心呕吐明显要求终止化疗而拔管。还有1例因静脉太细拔出后至锁骨下静脉不能回正，故转当短期静脉置管使用。
2.2 异位于心脏
2.2.1 原因 由于体表测量的长度不能十分正确地显示体内静脉的解剖导致测量过长所致［4］。症状不明显，偶有胸闷气促。预防措施：体表测量长度从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再至第三肋间会太长，临床上至第二肋间足够。
2.2.2 处理 发生异位于心脏的处理比较简单，经X线摄片证实在右心房后拉出至心脏即可，固定牢固，也可不用处理，注意观察。本组3例均无症状，有1例不处理，患者无症状。另2例拉出导管2～3 cm。
2.3 未到位
2.3.1 原因 造成原因是体表测量太短，以左侧肢体置管时多见；操作者经验不够，害怕置入太深；送管困难又无其他静脉可选。临床上多见于导管在锁骨下静脉或腋静脉，部分患者主诉上肢酸胀感，沉重，滴数慢。预防措施要正确测量，操作者要自信。
2.3.2 处理 送管困难时观察是否为患者过度紧张所致，如果是可暂停送管等待片刻，使患者尽量放松，再行送管；如果是体位所致，调整位置或者用等渗盐水边冲边送管；如果是静脉畸形所致，又没有别的静脉，可做短期导管使用，时间约2周或者更长。本组2例都在锁骨下静脉，其中1例有上肢酸胀，留置3个月给予拔管，另1例化疗疗程结束后拔管。
2.4 反折
2.4.1 原因 原因有静脉畸形、体位改变。临床上见于同侧手臂的反折，头静脉到贵要静脉多见，也见于贵要静脉到头静脉及大静脉的反折。表现滴入不畅或者不滴，回血差或者无回血。同侧手臂静脉的反折有上肢酸胀感，X线摄片证实。
2.4.2 处理 先测量导管穿刺点至导管反折点长度，拔出导管至反折部位以下，嘱患者勿紧张，尽量放松，调整位置，边推等渗盐水边送管到预定位置。推等渗盐水可减少再次反折，操作程序见异位于颈内静脉处理。如果都不行，可请放射介入科帮助。本组1例处理后发生静脉炎予拔管。
3 小结
PICC置管发生导管异位不可避免，术前谈话非常重要，要跟患者和家属讲清置管时易发生各种异位，留置期间也易发生异位，仔细解释其操作过程和注意事项让患者享有知情权，取得患者的理解和配合。护士在置管时应正确评估长度，仔细选择静脉，摆放正确体位，创造舒适的环境。娴熟的穿刺技术和丰富的经验能减少异位的发生。发生异位后及时查找原因，根据异位于不同部位给予相应处理。
【参考文献】
1 骆小京.经外周穿刺置入中心静脉导管在NICU的应用.中华护理杂志，1999，34（4）：232-233.
2 陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防.解放军护理杂志,2005,22（7）:68-69.
3 郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治.中华护理杂志,2004,39（9）:700-702.
4 楼晓芳,高剑虹,朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防.中华护理杂志,2004,39（8）:621-622.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院