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【摘要】 冠心病（coronary heart disease，CHD）是一种心血管系统疾病，目前冠心病的控制情况并不理想,患者对康复治疗方案不依从的现象相当普遍，以至于认为“不依从”即是心血管病的一个危险因素。本文综述了依从性的概念，介绍了冠心病患者治疗依从性的内容、现状和影响因素，探讨了护理健康教育对提高冠心病患者依从性的影响和作用，提出健康教育是提高冠心病患者治疗依从性，提高患者生活质量的有效途径，为有效实施护理干预提供重要依据。
【关键词】 冠心病 依从性 健康教育
Health education and compliance in patients with coronary heart disease
YAO Zuo-xing,CHEN Jin-xiu.Department of Nursing,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350108,China
［Abstract］ Nowadays,the health control of coronary heart disease（CHD） is not desirable.Incompliance is such a very common phenomenon in the CHD rehabilitation programs that we regard it as a risk factor of angiocardiopathy.In this article，we make a review of compliance in patients with CHD,and approach the influence and effect.We believe that health education,as a effective nursing intervention,is a available method for nurses to promote life quality of patients with CHD.
［Key words］ coronary heart disease;compliance;health education
冠心病（coronary heart disease,CHD）是一种常见的心身疾病，由于心理、社会、个性和生物等多种易患因素，使冠状动脉硬化引起冠状动脉狭窄，心肌缺血、缺氧，导致心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭或心脏骤停［1］。目前在世界范围内，每年死亡人数的20％是死于冠心病，约25％的老年人有冠心病，且发病率随着年龄的增长而增加［2］。随着我国人们生活水平的提高，饮食中盐、脂肪含量和热量增多，以及人口的老龄化，使冠心病的患病率明显增高。而目前冠心病的控制情况并不理想,不依从心脏康复以及不依从改变心血管病的危险因素似乎相当普遍，以至于认为“不依从”即是心血管病的一个危险因素［3］。
1 冠心病治疗的依从性
1.1 依从性的概念 依从性是描述特定人群中的暴露与解释某些治疗失败或不良事件的基本特征，又可称为遵医性、顺应性、顺从性（adherence）和一致性（concordance）。Haynes等［4］于1979年将依从性（compliance）定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。该定义认为，患者最起码应该遵守医生的指令，包括遵守医疗约定、采纳健康促进行为的忠告，如进行全面的体检、减少冠状动脉硬化的危险因素［5］。治疗不依从可导致疾病不能根治，患者生活质量下降，病情复发、恶化，甚至危及生命。患者治疗的依从性高低取决于医护人员和患者两个方面。医生和护士的责任是告诉患者处理相关健康问题的目的和意义,教育患者,选择并做出个体化治疗方案,对由治疗引起的不良反应做出快速处理。患者的责任包括遵医嘱服药、坚持定期门诊、坚持改变不良的生活方式,并告诉医生与治疗有关的各种困难，包括费用、不良反应和依从性问题等。
1.2 运动康复的依从性 研究证明［6～8,23］，运动康复对于冠心病患者改善心功能、提高生存质量、重返社会有重要作用，是保护心脏、延缓冠脉硬化的主要措施之一，是心脏康复的重要组成部分。然而现实中冠心病患者持之以恒地坚持康复运动程序的状况难以令人满意。运动康复的依从性一般可以认为是一条负性加速曲线，即早期退出率较高，随着时间的推移退出率降低。参加运动者2～3个月退出率为20％～30％，第6～12个月退出率增至40％～50％［3］。而患者的健康问题与运动依从性呈负相关，健康相关生活质量的改善常与依从性高有关［3］。因此，我们要进一步研究提高患者依从性的方法。
1.3 药物治疗的依从性 服药依从性是指能否按照医生要求每天服药的次数、量、时间服药，以及是否按照医生的要求长期坚持服药。长期药物治疗是冠心病二级预防的重要措施。许多大型临床试验如4S、CARE、LIPID试验表明，对心肌梗死患者，他汀类药在降低胆固醇的同时可显著减少心血管事件的发生率21％～43％，降低冠心病的死亡率，改善预后，使冠状粥样斑块消退或进展延缓并有可能预防再狭窄［10］。据调查［9］，我国冠心病患者服药率及控制率均较低，说明冠心病患者中有相当一部分不能按医嘱进行治疗。在120例老年性冠心病患者中，未能按医嘱用药者占57.5％。2000年在欧洲15国完成的EUROASPIREII的回顾性调查发现［10］，冠心病患者在出院时调脂药的服用度率仅为41％，在以后平均1.4年的随访中调脂药的服用率为61％。
1.4 生活方式改善的依从性 当今，冠心病除药物治疗外，非药物治疗也显得非常重要。冠心病是行为相关性疾病,吸烟、饮食结构不合理、缺少运动、饮酒等行为与冠心病的发生和反复发作有关［11］。有文献指出［23］，戒烟对降低冠心病发病率和总病死率的效果可与其他预防措施（如服用阿司匹林和β受体阻滞剂）的效果相媲美。如果对这些行为加以控制,建立健康行为，就能减少冠心病事件的发生，改善和促进冠心病患者的健康状况［12］。冠心病患者的健康行为与冠心病的关系越来越受到人们的关注,一些学者也已经开始进行这方面的研究。袁浩斌等［13］对60例出院后门诊随访的心肌梗死患者进行健康行为的研究，内容包括定期随访、按时服药、定时检查、症状和体征、适当的活动、合理调整饮食、戒烟或避免吸烟环境、调整不良心理反应，调查结果显示：53.33％心肌梗死患者的健康行为较好，46.7％患者的健康行为一般。
2 健康教育
2.1 健康教育的形式 无论在医院还是在社区,医护人员对冠心病患者所采取的健康教育形式是多种多样的。常使用的教育手段有板报、讲座、门诊咨询、电视、健康手册、上门随访等。有的医院还建立了“生命网”健康服务系统［14～15］，每位患者建立健康档案，内容包括身高、体重、血压、血糖、甘油三酯、胆固醇、纤维蛋白原、心电图等。生命网通过健康教育，强化与冠心病相关预防知识，定期咨询与指导，使入网患者冠心病知晓率上升，治疗依从性增加，用药率、疼痛控制率、血压血脂血糖达标率增高，冠心病复发率及死亡率降低。在健康教育过程中,医护人员应突出以人为本的指导思想,注重群体教育与个体教育相结合,使医患双方建立了伙伴式的关系,从而形成冠心病治疗的良性循环。
2.2 健康教育对康复运动依从性的影响 康复运动对于冠心病患者改善心功能、提高生存质量、重返社会有重要作用，是保护心脏、延缓冠脉硬化的主要措施之一，是心脏康复的重要组成部分。健康教育是医护人员进行心血管康复工作的重要任务之一。吴燕等［17］对108例冠心病患者（教育组）进行疾病有关的教育、运动的指导和运动依从性观察，并与105例对照者进行比较对照，进行依从性评估。经过1年随访发现，教育组康复运动依从性达69.4％，显著高于对照组的30.5％，证明健康教育可明显提高老年冠心患者康复运动的依从性，且是实用可行的。Daltory［3］使用健康教育的方法，包括电话咨询和患者及家属的合作，结果达成协议的患者依从率为65％，而对照组依从率只有20％。充分说明健康教育在康复运动中的必要性，通过健康教育能较好的纠正康复运动依从性差的问题。
2.3 健康教育的内容 对冠心病患者的康复运动的健康教育的内容包括［18,19］：（1）康复运动的重要性：冠心病患者康复运动可协助药物控制高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素，阻止疾病的发展，甚至还能引起动脉粥样硬化的消退减少用药及医疗费用。（2）康复运动的安全性：运动前均作运动评估，运动处方个体化，运动的监护和急救的准备，运动强度应维持或低于最大心率的65％，防止发生骨关节损伤。（3）康复运动的科学性：指导患者从事适合自己的体育锻炼，循序渐进地进行有氧运动，一般每次运动20～30 min，运动方式有散步、游泳、慢跑、骑自行车等。（4）康复运动的长期性：冠心病的形成是长期多种危险因素所致，其康复过程也必须不懈的坚持。
2.4 健康教育对用药依从性的影响 一些冠心病患者不能按医嘱服药或用药剂量不准确,对冠心病二级预防药物的治疗作用不了解，缺乏自我保健意识是导致用药依从性差的原因之一。据调查［9］,患者的服药依从性主要与其掌握的冠心病的知识、经济状况及所服药物等有关,掌握冠心病知识越多，经济状况越好，药物的不良反应减少，则服药依从性越好。通过健康教育,强调药物治疗的必要性,可增加患者对疾病诊断治疗的理解、认识程度,帮助护理人员了解患者在接受治疗过程中的特殊感受。另外，高血压是冠心病发生和发展的重要危险因素。黄晓燕［16］对178例专科就诊的高血压病患者在调查了以往治疗依从性的基础上进行正规的高血压病健康教育。结果患者的服药依从性较教育之前的60.1％升至92.6％。施秀玲［17］的研究也表明，健康教育明显提高了高血压患者的用药依从性，对高血压的规范治疗，提高疗效有协同作用。
护士通过健康教育，加强患者对疾病的正确认识程度，既要消除患者的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，又不能无视疾病的存在，听任疾病发展。使患者了解疾病的发生、发展、转归及预后情况，对疾病引起足够的重视,可以提高用药依从性，从而提高疾病的治愈率及改善患者的生活质量。另外，针对患者由于不能正确对待药物不良反应，而擅自改变用药剂量和时间及放弃药物治疗的情况，医护人员要客观的评价药物不良反应，既不要夸大药物作用，也不要夸大不良反应,这样有助于提高患者用药依从性。
2.5 健康教育对生活方式改善依从性的影响 生活方式的改善是指从一种不健康的生活方式改变为稳定的健康的生活方式。这一过程有时是漫长的,需要来自多方面的支持。在大量临床实践中发现，冠心病患者个体之间的生活方式依从性存在很大差异，安利杰等［20］设计了指示性与危险意识性两种健康教育方式，研究健康教育对冠心病患者生活方式依从性的干预作用及影响冠心病患者生活方式依从性的相关因素。研究表明，接受危险意识性健康教育方式患者的生活方式依从性明显高于接受指示性健康教育方式的患者，说明患者的依从性与健康教育方式有关。
在美国胆固醇教育计划（NCEP）2004年7月新修订的成人治疗组第三次指南（ATPⅢ）中，强调在冠心病一、二级预防的各个阶段中，治疗性生活方式的改善（therapeutic life style change，TLSC）都应作为基础措施。WHO《维多利亚宣言》中指出TLSC包括：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，号召全世界各族人民向不良生活方式和行为宣战，要建立合理的生活方式［21］。护理人员应指导患者让其了解原有的生活习惯中哪些是负向的，告知坚持固有的负性生活方式的危害性后果。帮助患者树立正向的生活行为与健康信念，让患者了解疾病发生的相关因素及诱发因素，掌握发病时的自救方法及预防疾病的措施。
3 小结
对于“依从”或“不依从”传统的定义主要都强调患者不遵从医嘱，这似乎透露出传统医学模式中对患者自主作用的轻视，在护患方面，则忽视了护士同患者交流的方式可能会改变患者的依从性。我们应看到，对“依从”传统的解释已经不能适应现在的“生物－心理－社会医学模式”和整体护理观念。有研究表明［24］，患者的疾病相关知识和危险因素的控制及预后之间并无明显相关性。因此，在提高患者依从性中，应强调患者的“自我效能”［22］，最大限度的促进患者健康行为的维持，提高冠心病患者的生活质量。
综上所述，健康教育在帮助患者树立健康观、改善治疗依从性、有效控制冠心病等方面有着重要的影响。应该指出,无论是在医院还是在社区,都应在医疗护理活动中积极开展健康教育，并长期坚持下去，以提高临床治疗效果，最大限度地降低冠心病的危害性。在以后的研究中，可从整体观的角度，探讨如何运用有效的健康教育与干预，提高患者的依从性，提高冠心病康复效果。另外，探讨有效的健康教育手段和途径，有效增强患者的“自我效能”，提高依从性，也是今后护理工作者进行研究的方向。
【参考文献】
1 黄津芳，刘玉莹.护理健康教育学.北京：科学技术出版社，2005,161-167.
2 陈林祥.现代老年心脏病学.长沙：湖南科学技术出版社，2006,8.
3 帕斯卡,达菲.临床心脏康复指导.天津：天津科技翻译出版公司,2005,540-552.
4 沈爱宗,陈飞虎,陈礼明.患者治疗依从性的研究进展.医药导报，2005,（8）:712-714.
5 沈爱宗,陈飞虎,张善堂,等.美国慢性疾病药物治疗的依从性研究.国外医学·社会医学分册,2004,21（4）:155-159.
6 钟蓓,雷英,乔树宾,等.冠心病心绞痛运动康复疗效的研究.心血管康复医学杂志,1999,8（4）:11-13.
7 张宝慧,李筱雯,王晓红.康复运动对冠心病介入性治疗后有氧运动能力的影响.心血管康复医学杂志,1999,8（4）:3-5.
8 金梅花,姜艳.运动康复对冠心病合并糖尿病人的影响.心血管康复医学杂志,2001,10（4）:294-295.
9 刘丽娟，程银萍.496例冠心病患者服药依从性调查分析.现代护理,2002，8（10）：806-807.
10 曹东来，杨向军.PCI术后冠心病患者他汀类药依从性分析.中国血液流变学杂志,2004，14（1）：126-127.
11 景锋光,朱中玉.冠心病患者心血管危险因素的调查.医药论坛杂志,2003,24（10）:18-20.
12 陈启华,叶国鸿,罗发强,等.冠心病二级预防康复的实施与长期指导,2001,2（1）:1-3.
13 袁浩斌,杨英华.心肌梗死病人的自我功效与健康行为,护士进修杂志，2001,16（7）:486-488.
14 王贵之.护士在冠心病二级预防中的作用.中华护理杂志,2001，36（7）：36.
15 郫兰.冠心病人的心脏康复治疗和生命网.国医药导刊，2004,（5）：34.
作者单位：350108 福建福州，福建中医学院护理学系（△研究生在读）