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【摘要】 目的 探讨急性特发性血小板减少性紫癜的治疗及护理。方法 对98例急性特发性血小板减少性紫癜患儿随机分成两组，分别采用甲基强的松龙冲击或甲基强的松龙冲击+人血丙种球蛋白（IVIG）两种方案治疗，对比治疗反应。结果 两种治疗方案疗效肯定，甲基强的松龙冲击+IVIG治疗提升血小板计数达安全范围（＞30×109/L）的平均时间、血小板计数达正常的平均时间、血小板计数达峰值时间优于单用甲基强的松龙冲击治疗。结论 甲基强的松龙冲击+IVIG治疗急性特发性血小板减少性紫癜疗效显著，全面细致的护理与病情观察有利于急性特发性血小板减少性紫癜患儿的治疗和康复，减少并发症。
【关键词】 甲基强的松龙 人血丙种球蛋白 特发性血小板减少性紫癜 护理
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是小儿最常见的出血性疾病，其特点是自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良［1］。在急性期，由于血小板过低可导致严重出血，甚至危及生命，在短期内提高患儿血小板计数以迅速控制出血症状是治疗本病并发症的关键。我科于2002年10月～2006年10月对98例急性特发性血小板减少性紫癜采用两种方案治疗，A组予甲基强的松龙冲击，B组予甲基强的松龙冲击+IVIG，其中B组治疗方案效果显著，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 98例均为2002年10月～2006年10月佛山市第一人民医院儿科收治ITP患者，均符合1999年ITP诊疗建议（修订草案）的诊断及分型标准［2］，其中男63例，女35例，年龄最小45天，最大14岁，平均3.4岁。98例患儿均有皮肤出血，其中合并口腔黏膜及牙龈出血9例，鼻衄12例，便血4例。随机将病例分成两组，A组予甲基强的松龙冲击，B组予甲基强的松龙冲击+IVIG，两组病例的性别构成、年龄分布经χ2检验无显著性差异。A组48例，治疗前血小板计数10.75～9.91×109/L，B组50例，治疗前血小板计数11.22～10.18×109/L，经t检验，P＞0.05。
1.2 治疗方法 A组予甲基强的松龙30 mg/（kg·d）静脉滴注治疗，连用3天，之后改口服强的松60 mg/（kg·d），清晨一次口服。B组予大剂量IVIG，剂量为400 mg/（kg·d），静脉滴注连用5天，同时应用甲基强的松龙冲击治疗，方法同A组。
1.3 疗效判定标准 按国外普遍采用的Peter和Robert的疗效标准评定疗效［3］。完全反应：血小板上升到50～100×109/L以上；部分反应：血小板上升到50～100×109/L；无反应：血小板50×109/L以下。所有病例在开始治疗后每2天测血小板1次。
2 结果
2.1 临床出血改善情况 两组均在24～48 h出血得到控制，未再出现新的出血倾向。
2.2 两组治疗后血小板上升时间及峰值 见表1。
3 护理
3.1 心理护理 年龄较小的患儿对陌生环境、穿刺疼痛等产生惧怕心理，表现哭闹、烦躁、不合作，易致出血加重。应耐心对待患儿，给予适当鼓励及奖励，争取患儿合作。年龄较大的患儿及家长对出血及止血技术易产生恐惧心理。护士应多与患儿及家长交谈，建立一种友好信任的关系。出血时，护士陪护患儿，给予安慰，减轻其恐惧。采取止血技术时，向患儿及家属讲明目的及方法，取得配合。由于他们对疾病不了解，常表现为焦虑、担忧，护士应向家长详细讲解病情、治疗方法、护理及预后，介绍成功治愈的病例，帮助患儿及家长树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3.2 出血护理
3.2.1 皮肤出血的护理 经常检查皮肤出血点、瘀点及瘀斑，注意增减变化。指导家属勿热敷或反复搓揉患儿皮肤出血部位；各种穿刺后要延长按压止血时间。
3.2.2 口腔出血的护理 口腔黏膜或牙龈出血时，要注意表1 两组治疗后血小板计数上升时间及峰值口腔清洁。应用棉签或棉球清洁口腔，可用1%过氧化氢溶液含漱，出血局部用云南白药粉或明胶海棉压迫止血。
3.2.3 鼻衄的护理 鼻出血时，尽量使患儿安静平卧，冷敷鼻部及前额，并用1∶1 000肾上腺素棉球填塞鼻孔（但不宜反复多次使用该方法）。如大量出血时，可予凡士林油纱条或麻黄素棉球填塞止血。填塞时间一般不超过72 h，注意观察鼻翼部有无红肿及感染。
3.2.4 消化道出血的护理 随时观察患儿有无呕血、便血、腹痛。如呕血时，应将头偏向一侧，防止窒息，并及时清理血污，以免患儿紧张恐惧而加重出血；呕血或便血时，要注意观察次数、性质、量的变化，密切观察患儿面色、脉搏、血压，如出现出血性休克的表现，及时报告医生，积极配合抢救。
3.2.5 颅内出血的护理 随时观察患儿有无头痛、恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，婴幼儿有无哭闹不安或尖叫等颅内高压的表现。出现颅内出血时，应保持患儿安静，卧床休息，避免头部活动。做好大静脉穿刺（要避免头皮静脉穿刺，以免加重出血），以备抢救用药及输血。密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，做好一切抢救准备。
3.3 观察药物不良反应及注意事项 （1）静脉人血丙种球蛋白是血液制品，在静脉输注过程中要注意有无血清学反应。血清学反应一般在输注开始后1 h发生，与输注过快或过敏体质有关。大剂量IVIG短时间内输入还可引起心力衰竭。输注IVIG时，最初30 min内应缓慢滴注0.6～1.2 ml/（kg·h），若无不适，可增加到2.4 ml/（kg·h），并注意观察反应。如连续输注，第二瓶起滴速可增加到4.8 ml/（kg·h）［4］。在输注过程中经常巡视，若出现发热、寒战、恶心、瘙痒、喉头水肿等过敏反应或出现胸闷、冷汗、面色苍白、心动过速等心力衰竭表现时，应暂停输入，立即报告医生，对症处理。大剂量IVIG应一次输完，不与其他药物混合，在输注前后应予5%GS或0.9 NS冲管，输注过程严格无菌操作。告知家属接受过丙种球蛋白治疗的患儿9个月内不宜做麻疹、风疹、腮腺炎等预防接种［5］。（2）甲基强的松龙冲击疗法的副作用较少，但也可引起钠水潴留、高血压、消化道溃疡等。用药前应掌握其适应证，每次滴注时间必须维持30 min以上，静注后24 h内应进行心脏监护和注意水电解质平衡。还应警惕继发感染和潜在的结核病灶感染扩散。98例中有2例患儿于应用过程中出现一过性血压升高，经卡托普利降压治疗后血压下降。甲基强的松龙水溶液不稳定，稀释时只可使用其配备的特殊稀释液。水溶液在紫外线和荧光下易分解破坏，故应避光，现配现用。
3.4 一般护理
3.4.1 加强基础护理 卧床休息，出血严重时，应绝对卧床休息，婴幼儿避免过度哭闹。饮食上给予高蛋白、高热量、少渣易消化的食物，避免进食粗糙、质硬的食物。做好口腔护理，指导患儿晨起及进食后用朵贝尔溶液漱口，婴幼儿可用棉签蘸溶液洗口，年龄较大的患儿，刷牙时宜用温水及软毛牙刷，以免损伤牙龈引起出血。口腔黏膜有出血点及溃疡时，可用2%SB洗口；有真菌感染时，用2%SB洗口后加用制霉素外涂。保持皮肤清洁，每天用温水洗澡，更换内衣裤，选用柔软的棉质内衣裤。
3.4.2 避免损伤 剪短患儿指甲，避免搔抓皮肤。指导患儿不挖鼻孔，不玩锐利的玩具，限制剧烈活动，以免碰伤、撞伤、摔伤，在病床床尾挂上相关安全标识，并做好相关安全知识宣教。给患儿静脉穿刺时尽量做到一次穿刺成功，使用留置套管针，避免反复穿刺造成出血。采血时切勿在股静脉取血，尽量避免肌肉注射，以免引起深部血肿。
3.4.3 预防感染 患儿在住院期间需与感染性疾病患儿分室居住，病房保持清洁，定时通风，每天用紫外线消毒1次，每次40 min。固定陪护，减少探视。
3.4.4 密切观察病情变化 密切观察生命体征、心率、面色的变化，注意皮肤出血点、瘀点及瘀斑的部位、数量和消退时间，监测血小板计数。血小板＜20×109/L时，常有自发性出血，应密切观察患儿有无消化道出血、颅内出血、出血性休克的表现，一旦出现相应症状，立即报告医生，积极配合处理或抢救。
4 讨论
人血丙种球蛋白是从健康人血中提取的丙种球蛋白制剂，含正常人体血中存在的多种抗体，能抑制自身抗体的发生，有增强体液免疫的作用［6］。IVIG作用机制为竞争抑制血小板相关抗体PalgG与血小板表面糖蛋白结合，封闭单核—巨噬细胞系统上的Fe受体，使血小板破坏减少，从而快速提高外周血血小板达到止血目的。糖皮质激素有抗炎、稳定血管内皮通透性，促使储存的血小板释放，抑制单核—巨噬细胞系统吞噬血小板，增强血小板功能的作用，IVIG作用时间短，合用激素可以巩固和维持疗效。应用甲基强的松龙冲击+IVIG治疗急性ITP疗效优于单用甲基强的松龙冲击治疗者，对出血严重的患儿应用甲基强的松龙冲击+IVIG能更快度过危险期，减少并发症发生。在治疗过程中，密切观察病情变化，做好饮食护理，防止交叉感染，同时进行心理护理和健康教育，指导患儿及家长增强保护意识，防止外伤，积极配合治疗，尽快得到康复。
【参考文献】
1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社,2002,1800.
2 罗春华,廖清奎,贾苍松.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（修订草案）.中华儿科杂志,1999,37（1）:50-51.
3 Peter B,Robert M.Therapy of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in adults.Blood,1989,74:2309.
4 宋丽妹,姚霞.大剂量人血丙种球蛋白治疗儿童ITP的疗效观察及护理.实用医技杂志,2005,11（22）:3223-3225.
5 邓义芳,彭显亮.丙种球蛋白冲击治疗川崎病20例疗效观察.中国误诊学杂志,2006,6（2）:265-266.
6 孙琛.临床用药大全.上海:中国百科全书出版社,1995，792.
作者单位：528000 广东佛山,佛山市第一人民医院儿科