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【摘要】 比较经皮椎间孔内镜下腰椎间盘髓核切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）与传统腰椎间盘髓核切除术的疗效。方法 分析我科2006年3月～2007年3月25例侧路经皮椎间孔内镜手术患者的治疗效果，并与同期70例传统手术患者作对比分析。比较两组的卧床时间、住院天数、出血量、康复时间、舒适度、并发症发生率、伤口长度。结果 经皮椎间孔内镜组患者伤口长度、平均住院日、平卧时间、出血量明显低于传统组（P＜0.01），并发症的发生率少于传统组。舒适度明显增加。结论 经皮椎间孔内镜下腰椎间盘髓核切除术在最短的时间内进行治疗、护理可促进患者早日康复，提高患者的满意率。
【关键词】 腰椎间盘突出 经皮椎间孔内镜下腰椎间盘髓核切除术 护理
Clinical analysis and nursing of microendoscopic discectomy in treating lumbar disc herniation
CHEN Li-ying.Traumatic and Orthopaedics Department,The 117th Hospital of PLA,Hangzhou 310004,China
［Abstract］ Objective To compare the curative effect in treating lumbar disc herniation with microendoscope and conventional discectomy.Methods 25 cases treated with microendoscopic discectomy,another 70 cases treated with conventional discectomy as control group.To compare the differences of bed rest and in hospital time,blood loss,recovery time,comfortable feeling,side effect and length of incision.Results The length of incision,bed rest,in hospital time and blood loss were of significant difference between two groups（P＜0.01）.Microendoscopic group had lower side-effect and more comfortable.Conclusion Microendoscopic discectomy has advantages in lower curative time,recovery nursing,better clinical effective and more comfortable of patients.
［Key words］ lumbar disc herniation;percutaneous endoscopic lumbar discectomy;nursing care
2006年3月～2007年3月解放军第117医院应用德国STORI公司生产的同轴变焦的侧路经皮椎间孔内镜下腰椎间盘髓核切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）系统，同时结合用美国ELLMAN公司生产的120IEC型射频机、双极可屈性电极和手柄治疗腰椎间盘突出症25例，与传统手术70例进行比较，效果满意。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2006年3月～2007年3月解放军第117医院创伤骨科收治的25例腰椎间盘突出患者为观察组，男15例，女10例；年龄22～62岁，平均42.2岁；病程2个月～15年，平均5年。其中L4～L5间盘突出10例，L5～S1间盘突出13例，L4～L5及L5～S1间盘同时突出2例。另取同期70例为对照组，男37例，女33例；年龄21～52岁，平均38.2岁；病程2个月～15年，平均5年。其中L4～L5间盘突出20例，L5～S1间盘突出30例，L4～L5及L5～S1间盘同时突出20例。术前经CT扫描或MRI检查诊断明确，不合并椎体滑脱及腰椎管狭窄。两组病例年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组25例患者均行PELD，患者取俯卧截石位，常规消毒铺巾，确定腰椎间隙，旁开棘突左侧10 cm，用1%利多卡因作局部浸润麻醉，在C臂机下将导针经腰左侧椎间孔插入，进入椎间盘，注入碘海醇造影剂，确定椎间盘，见腰椎间盘左后方破裂，造影剂外漏，向椎间盘注入3 ml美蓝，用扩张器逐步扩大导针孔道，将内镜套筒置入椎间盘镜，见腰椎间盘左侧纤维环破裂，明显左后凸出，神经根受压明显，表明椎间盘与脊髓、神经根、椎间盘关系，用髓核钳取出蓝染髓核，冲洗椎间隙无阻力，见硬膜囊膨隆，神经根压迫解除，仔细探查无其他压迫因素存在，用射频止血，伤口缝合。术后抗炎、止血治疗，无需放置引流管。平卧4 h后可在床直线翻身，1～2天后可用腰围固定下床活动。术后3～5天患者右下肢疼痛明显减轻。对照组70例患者行传统腰椎间盘髓核切除术。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据改良的Macnab标准［1］。优：疼痛表1 两组患者卧床时间、住院天数、伤口长度、出血量对照消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；中：可有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，须进一步手术。术后随访6个月～1年，优18例（72%），良6例（24%），中1例（4%），差0例，优良率占96%。其中18例患者术后3个月健康恢复正常，可做体力劳动。对照组未出现针道感染、症状加重、出血、神经损伤及椎间盘炎等并发症。笔者对对照组70例行传统手术患者，根据改良的Macnab标准，随访调查中发现，其中遗留有腰腿痛12例（17%），此为明显的腰椎失稳并发症，术后复发2例，进一步手术后恢复正常，其中优40例（57%），良18例（25.7%），中10例（14%），差2例，优良率占82.9%。50岁以上患者20例中,1例出现下肢静脉栓塞，有2例出现了泌尿系统感染。优良率明显低于前者。
2.2 治疗结果 见表1。采用PELD与传统的手术比较，平卧时间、住院时间明显缩短，平均住院天数统计学处理，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。伤口长度，手术出血量明显少于对照组（P＜0.01）。
3 讨论
3.1 PELD手术优点 （1）患者舒适度的改善：由于PELD手术是在局麻下行手术的，并且剥离组织范围小，手术后切口只有0.7～1.0 cm，手术后不需要留置引流管及尿管。患者可自主翻身，无需考虑引流管的扭曲和脱落。观察组术后无一例用止痛药，术后1天就可下床大小便，避免了因卧床时间长而引起便秘的现象，也无需防褥疮护理，使患者感到舒适，睡眠质量大大提高。（2）并发症的减少：PELD整个手术不需要咬除椎板，不破坏脊柱稳定性，减少了手术对硬膜和神经根的干扰；术中出血量少，明显少于对照组（P＜0.01），观察组中，只有1例患者因术中碰到神经，术后感觉患肢轻度麻木，第二天消失。患者术后直腿抬高试验恢复正常，无椎间盘炎，无神经组织损伤。（3）PELD适应证广泛：①单纯腰椎间盘突出症；②开放性手术术后复发；③极外侧型椎间盘突出；④椎间盘源性腰痛，经保守治疗无效；⑤全身状况不允许开放手术的椎间盘突出症，都可行PELD手术。
3.2 PELD术的护理注意事项 （1）心理护理：腰椎间盘突出症的患者因病程长，痛苦大，又反复发作。加之PELD又是新近开展的手术，患者既迫切希望手术，又对手术疗效持怀疑态度，几乎每一位患者都处在不良的心理状态下，他们惧怕手术失败，怕留下后遗症［1］。责任护士术前应到病房，访视患者，观察患者术前情绪、言语、思维与行为变化，了解患者及家属心理活动的影响。根据不同患者的心理特点，耐心的讲解，采用图片或录像让患者了解该手术方法及优点，列举与传统手术的不同之处，如手术伤口疼痛程度较轻，住院时间短并发症少，避免了留置尿管给患者所带来的痛苦［2］。介绍治疗成功病例，解除患者的紧张情绪，增强患者的安全感，配合手术。康复指导：多数患者术后5～7天症状明显减轻和消失，要求出院回家休养。应该告知患者术后虽可早期离床活动，但在一定时间内仍应以卧硬床休息为主，避免重体力劳动、活动量过度和自我防护意识降低而致复发，注意保护腰部，加强腰肌协调性和柔韧性锻炼，锻炼时应佩带腰围，不可剧烈活动，避免腰部过度弯曲。如有不适随时来院复诊。
4 小结
PELD手术是现代微创脊柱外科技术最先进的治疗腰椎间盘突出症的手术。通常在局麻下经微小皮肤切口完成，充分体现了切口小、出血少、损伤轻、恢复快等微创治疗特征和优点，取得了显著的临床效果。该手术的患者，术后疼痛轻微，护理简单，大小便自理，住院时间短。在门诊就可以完成手术。而且，该技术适应证广泛，并发症几率低，基本无椎管瘢痕生成和术后粘连,不影响失败后的补救手术。
【参考文献】
1 刘珺.椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术后的护理.实用医技杂志，2006，13（12）：2149-2150.
2 赵萍,尹照华，肖丽，等.椎间盘镜下髓核摘除术围手术期的护理.武警医学报，2001，10（3）：228.
作者单位：310004 浙江杭州，解放军第117医院创伤骨科［