100例急性心肌梗死溶栓治疗及护理

【摘要】  目的 针对急性心肌梗死（AMI）患者实施静脉溶栓治疗中可能存在的危险因素，探讨相应的治疗和护理方面的对策。方法 将确诊为AMI并选择适合溶栓治疗患者100例作为观察对象，重点对在护理过程中值得注意的事项进行总结。结果 通过对100例AMI溶栓治疗病例的选择、治疗过程中的严密观察和连续性护理，取得了较好的效果。结论 此方法能有效地降低溶栓相关并发症的发生率。

【关键词】  急性心肌梗死 溶栓 护理

　　急性心肌梗死（AMI）是因心肌严重缺血而发生的局部坏死，是常见的心血管疾病之一。随着治疗和护理水平的不断提高，该病的病死率已明显降低。我科2000年1月～2007年1月共对100例AMI患者实施静脉溶栓治疗，在治疗和护理方面均取得较好的效果，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　11  溶栓治疗选择标准  AMI诊断符合下列3项中2项：（1）心绞痛持续发作超过30 min；（2）心电图符合心肌梗死动态改变；（3）心肌酶明显增高，符合AMI动态变化。

　　12  溶栓治疗禁忌证  （1）年龄大于70岁；（2）任何脑血管发作或短暂性脑缺血发作；（3）任何部位有出血倾向者；（4）6个月内有大手术史；（5）血压≥170/110 mmHg；（6）对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克者。

　　13  溶栓治疗病例的选择  针对我科2000年1月～2007年1月急症收治的AMI患者中符合标准的100例，男74例，女26例；年龄38～69岁；梗死部位：前间壁+广泛前壁38例，下壁34例，下壁+正后壁或右室18例、高侧壁10例。

　　14  用药方法

　　141  静脉溶栓方法  溶栓前常规记录12导联心电图，下壁加做V7～V9、V3R～V5R导联心电图。检查大小便常规及血小板计数，出凝血时间、心肌酶、肝肾功能。溶栓治疗药物选用尿激酶（22万u/kg），应用09%氯化钠溶液稀释（每1 u尿激酶加1 ml 09%氯化钠溶液）。其中2/3量10 min内静脉快速注射，余下1/3量20 min内静脉滴注，禁止渗出至血管外。

　　142  判断血管再通疗效标准  （1）主要标准：开始应用溶栓剂2 h内或任何一个30 min间期内，前后心电图比较，抬高的ST段后者较前者回落≥50%；CK或CK-MB酶峰提至距发病后的14 h以内。（2）次要指标：开始治疗后胸痛迅速明显减轻或完全缓解；开始治疗2 h内出现再灌注心律失常。

　　15  溶栓治疗AMI常见并发症

　　151  再灌注心律失常  再灌注心律失常是冠状动脉再通的一个临床指征。但是再灌注时可损伤心肌细胞，多有出现室早或恶性心律失常的危险。本组62例（室早30例，心动过缓17例，室速9例，完全性房室传导阻滞6例）一般再灌注心律失常多发生于溶栓后30 min，医护人员应密切观察心电监护及心电图变化，一旦发生心律失常要即刻处理。特别是缓慢性心律失常往往会被忽视而加重病情，而增加心肌梗死的并发症从而使患者出现不良后果。

　　152  心源性休克  AMI患者最重要的病理变化是心肌功能等丧失，造成心功能不全可能发生心源性休克。其临床病死率高达85%，如休克不能及时纠正还会造成多脏器功能衰竭甚至死亡。AMI患者处于全身严重低灌注状态，表现为肢端湿冷、发绀，特别是右心室梗死时。本组39例发生。

　　153  溶栓后出血  有高血压病史者，脑血管存在脑出血的潜在危险，服用阿司匹林或机体应激反应容易发生消化道出血，故对此类患者溶栓也应慎重。

　　2  护理方法

　　21  溶栓前的准备  静脉溶栓疗法在心肌梗死3～6 h内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到灌注后，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，改善预后，是一种积极的治疗措施［1］。静脉溶栓治疗成功的关键在于是尽可能缩短发病后开始溶栓的时间。因此溶栓药物、抗心律失常药物备齐，各种抢救器械运行良好，特别是心电监护与电除颤。将电除颤仪放置在患者床边，导电液、电极片等放置于取用方便处，将各种参数调节到最佳备用状态，以利于及时除颤。吸氧是治疗AMI必须基本措施之一。因为合理的吸氧能提高动脉血氧分压，有助于梗死周围缺血心肌的供氧，缩小梗死范围，减轻心肌缺氧性损伤。吸氧对减轻呼吸困难、胸痛、发绀以及焦虑、恐惧等也有积极作用，兼有治疗和心理双重效果，因此给予持续吸氧，氧流量2～4 L/min为宜。

　　22  建立双静脉通道并调控输液速度  患者同一上肢建立双静脉通道，另一上肢测血压，其中一条通道选用静脉套管针，在套管针与输液管之间连接三通装置，另一条静脉通道可根据患者病情需要选择。以尿激酶150万u加09%氯化钠溶液150 ml，30 min内滴完，其中前10 min滴入2/3，后20 min滴入1/3，防止因给药过慢降低疗效。

　　23  动态监测心率、及时发现心律失常  采用心电监护仪动态观察情况是溶栓直接保障措施。冠脉再灌注时可引起再灌注心律失常，常常会危及患者的生命，因此密切观察心率、心律的变化，及时记录，以供医生参考。熟练掌握严重心律失常的图形，观察动态心电图的变化，对于室颤要及时判断，迅速除颤。

　　24  心衰的早期发现  如患者出现呼吸困难、心率加快、脉搏细速时应立即将患者改半卧位，吸氧，心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死区。准确记录出入量，按心衰护理，也可预防心源性休克的发生。对AMI患者24 h内每小时测量血压1次，如发现血压有下降趋势时，每5～30 min测量1次。要注意每隔2 h检查心肌酶谱，以判定血清CK-MB酶峰是否提前出现，每日检测2次凝血酶原时间，超过正常的25倍应及时调整。

　　25  心理护理  患者总认为自己病情严重，有强烈的濒死感和求生欲，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应向患者及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰患者，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥患者的主观能动性。另一方面，使用语言非语言相结合的方法，采用触摸与暗示等来缓解紧张情绪，使其处于接受的、稳定的心理状态，达到最佳救治护理效果。必要时可采用药物如安定进行镇静治疗。

　　26  卧床休息  绝对卧床休息是治疗AMI的重要一环，在发病的急性期（10天～2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常。

　　27  饮食与大小便护理  AMI患者在饮食上要给予低热量饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因患者多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给患者进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为防止便秘、腹胀，保持大便通畅，3～4天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。

　　28  密切观察溶栓前后的生命体征及一般状况  AMI患者经溶栓后有出血的并发症，在护理过程中要密切注意皮肤、黏膜有无瘀斑和瘀点；有无血尿、呕血或咯血，特别要注意神志及瞳孔的改变，可初步判断有无颅内出血。要避免反复肌肉注射和血管穿刺，必要时作穿刺后按压穿刺部位10 min。在输液时应用套管针，减少穿刺次数，发现出血后要及时报告医生，及时处理。

【参考文献】
  　　1 叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，304.

作者单位：272000 山东兖州,兖州市人民医院急救中心