阵发性心房颤动肺静脉电隔离术的护理

【摘要】  目的 对行肺静脉电隔离术140例阵发性心房颤动患者的护理进行总结。方法 术前健康教育，全面身心评估，解除思想顾虑，完善各项检查是顺利完成治疗的基础；保持正确的体位，适当的制动和空腹时间，及时发现出血倾向，可防止出血、迷走反射和栓塞等并发症；结果 本组复发15例，无严重并发症。结论 密切观察生命体征和心律变化，准确应用药物是顺利完成治疗的保证。

【关键词】  阵发性心房颤动 肺静脉电隔离术 手术前后护理

　　心房颤动是临床较常见的心律失常，药物治疗的整体效果差，非药物治疗是近年的研究热点。在房颤众多的非药物治疗措施中，经导管消融治疗被认为是近年房颤临床治疗领域最具突破意义的进展。我院采用经肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤取得明显疗效，约80%以上的阵发性房颤可以得到根治,另有10%患者房颤发作频度显著减少，持续时间明显缩短，同时通过曾经无效的药物治疗容易控制。肺静脉电隔离术指通过导管消融肺静脉开口部或开口周围的心房壁，从而打断肺静脉和心房之间电学联系的一种消融方法。现将有关的术前和术后护理介绍如下。

　　1  临床资料

    2003年10月～2007年8月浙江大学医学院附属邵逸夫医院共行阵发性房颤肺静脉电隔离手术140例，男86例，女54例，年龄32～70岁，病程3～10年。每年发作6～10次，每次持续数分钟至数天不等，两种以上抗心律失常药物控制效果欠佳。全部病例均排除肺心、冠心、风心、严重心衰等器质性原因。术后靶肺静脉部位以远所有的肺静脉电位完全消失，或肺静脉电位虽然存在，但其电活动已与心房电活动无关。

　　2  术前护理

　　21  心理护理  由于费用较昂贵（约5万元），心房颤动的病因复杂，术后复发可能。患者和家属的心理压力较大，同时对手术期望值较大。故应给患者做好心理护理，耐心作好解释工作，消除其顾虑。

　　22  术前常规准备  手术前应予心超、肺功能检查、冠脉CT、动态心电图、BUS等排除肺心、冠心、风心、严重心衰（EF<30%）等器质性原因，左房血栓者应先溶栓。术前一天洗澡，穿刺部位备皮包括会阴部和腋下。因手术前后常规预防使用抗生素，需做抗生素皮试。禁食6～8 h。准备至少一路静脉通路，一般选择在左上肢方便医生在术中操作。焦虑明显的患者应予适当镇静，可在术前30 min予安定10 mg肌注。因手术时间较长（约4 h），术后需制动，应教会患者床上大小便，必要时留置导尿。使用抗凝药物的患者术前应停用一天并复查PT，注意有无皮肤、牙龈出血，鼻衄，大便颜色有无变黑等，如有应及时告知医生。

　　3  术后护理

　　31  卧位与活动  平卧，床头抬高小于30°，穿刺部位沙袋压迫6 h，下肢制动6 h，制动时间不宜过长以防下肢静脉血栓形成。密切观察穿刺下肢足背动脉搏动和皮肤温度。

　　32  心电监护  通常为48～72 h，密切观察患者的生命体征、心律变化，穿刺部位有无出血、血肿，体温大于38 ℃报告医生。住院期间应每天做EKG。

　　33  并发症的观察和护理

　　331  肺静脉狭窄  主要由于过度损伤肺静脉引起。一般单个肺静脉狭窄不引起症状。出现胸痛、咯血者或术后１个月可采用ＭＲＩ和ＣＴ来评估患者的心房功能和肺静脉的通畅度，必要时可行肺静脉球囊扩张术或植入支架。术中应严格控制放电次数、减少放电能量。目前本组病例尚未发现有肺静脉狭窄者。

　　332  心包填塞  患者表现为呼吸困难、烦躁、意识模糊甚至丧失，血压低、奇脉、初时心率慢以后心率快、心音遥远、最后可致呼吸和心搏骤停。应立即通知医生，并做好准备行心包穿刺引流。

　　333  肺栓塞  主要发生在解除制动开始活动时，栓塞范围小者症状轻，恢复快。大者很快可致呼吸心跳停止而丧失抢救机会，因此以预防为主。卧床时间不宜过长，下肢制动不超过6 h。如有深静脉血栓的高危因素如：高龄（年龄大于65岁）、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药，可在包扎2 h后应用肝素预防血栓形成，但应注意穿刺部位有无渗血。如有胸痛、腹痛、下肢痛等不适及时通知医生。

　　334  迷走反射  可发生于术中和术后拔鞘管时，表现为面色苍白、出冷汗、意识模糊、血压下降、心率减慢、甚至有心影搏动消失，严重者会有呼吸心搏骤停。术前应避免空腹时间过长,补充足够的血容量，空腹时间过长者可在结束操作前补充生理盐水500 ml，术后及时进食。避免疼痛，术中可予吗啡静注，拔鞘管前予利多卡因局麻，并向患者做好解释，消除其紧张不安的心理。本组有1例52岁男性于拔鞘管时突发迷走反射，立即静脉注射阿托品1～2 mg，补充血容量，予09% NaCl 500 ml快速静滴，应用升压药物多巴胺10～20 mg静脉注射,予面罩吸氧8 L/min，5 min后患者生命体征恢复正常。

　　335  血管并发症  纵隔血肿:不影响呼吸和循环者可继续观察,否则应开胸处理但开胸前应经螺旋CT或MRI确诊。伤口出血、血肿、动-静脉瘘、假性动脉瘤:穿刺部位出血、血肿由于制动不彻底，沙袋压迫不当引起，应及时更换敷料，重新加压包扎，每小时观察术区情况。小血肿多可自行吸收,巨大血肿需切开引流，若术后使用抗凝剂禁止热敷。动-静脉瘘和假性动脉瘤可在B超指导下压迫治愈,也可在B超指导下往假性动脉瘤内注入凝血酶。血/气胸：小量血/气胸无需特殊治疗，可自行吸收;中大量者可出现胸闷、胸痛和气促，出血量多而急可引起有效循环容量减少而导致循环障碍，应行胸膜腔闭式引流或手术治疗。

　　4  出院指导

    出院后一个月内不宜过度劳累，注意劳逸结合。注意保暖，避免感冒。因肺静脉电隔离引起的瘢痕完全形成需要较长时间，故此时期内可出现房颤的反复发作，并不意味着手术失败，尤其是发作次数有明显减少者，应向患者做好解释,继续观察3个月。每3个月复查动态心电图1次,6个月复查超声心动图1次，随访6个月以上。

【参考文献】
  　　1 鲁端，黄元铸.实用临床心律失常诊断和治疗指南.上海：复旦大学出版社，2003.9.

　　2 王东升，苏伟，崔俊友，等.Lasso环形标测电极导管指导阵发性心房颤动肺静脉电隔离术.中华现代临床医学杂志，2006，4（8）：680.

作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院